Бронхофония при пневмонии. Дополнительные методы исследование. Вопросы для самоконтроля знаний. Задания для тестового контроля

Что бы быстро вылечить кашель, бронхит, пневмонию и укрепить иммунитет нужно всего лишь...

Аускультация легких осуществляется с целью установления характера шумов организма и изучения бронхофонии.

Перед началом процедуры область грудной клетки должна быть обработана жиром, волосяной покров сбривают. Затем пациент принимает стоячее или сидячее положение, после чего врач начинает обследование, выполняя принятый алгоритм действия.

Что такое аускультация и для чего используется?

Аускультативное исследование назначается для обнаружения разнообразных заболеваний бронхов, легких, кровеносной системы и сердца. Для этого производится оценка побочных и основных шумов дыхания. Также производится оценка бронхофонии.

Полученные показатели в дальнейшем сравнивают с нормальными, и на основе этого врач делает вывод об отсутствии или наличии заболеваний.

Выполняя аускультацию, можно обнаружить следующие патологии, встречающиеся у детей и взрослых:

• Пневмония;
• Опухоль в легком;
• Легочный инфаркт;
• Отек легких;
• Пневмоторакс;
• Туберкулез;
• Сердечная недостаточность;
• Скопление в плевральной полости жидкости.

Главными признаками, по которым выполняется такая диагностика, служат разновидности шумов, которые можно обнаружить во время процедуры.

Типы дыхания:

1. Везикулярное дыхание . Данный тип шума отличается равномерностью и мягкостью, при вдохе должен быть непрерывным. По звучанию похож на звук «ф» или «в».
2. Бронхиальное дыхание . Наблюдается на фазах вдоха/выдоха, напоминает звук «х». При вдохе этот шум отличается меньшей резкостью, нежели при выдохе.
3. Смешанное дыхание можно назвать промежуточным, поскольку имеет особенности, присущие первым двум вариантам.

Кроме основных, врач может услышать и дополнительные шумы, являющиеся признаками патологий:

1. Хрипы . Могут быть влажными и сухими. Проявляются в форме жужжания, свиста или гудения (сухие) либо по звуку напоминают лопающихся пузырьков (влажные).
2. Крепитация . Данное явление представляет собой скрипучий отрывистый звук.
3. Шум трения плевры . Если обнаружен этот шум, то можно предположить пребывание его источника близко к поверхности. Звучание напоминает шорох бумаги или хруст снега.

Чтобы диагноз был верным, врач должен учесть как имеющиеся посторонние шумы, так и особенности основных шумов. Кроме того, необходимо читывать симптомы, названные пациентом, индивидуальные особенности его организма и многое другое.

Проведение манипуляции

Последовательность действий, правила проведения и диагностическое значение при аускультации схожи со сравнительной перкуссией. Врач предварительно выполняет выслушивание над и под ключицами, потом до третьего ребра с левой стороны в области сердца и на правой стороне до края печеночной тупости.

Чтобы провести обследование грудной клетки пациента по бокам, он должен поставить руки за голову. Потом проводится выслушивание межлопаточного пространства. С этой целью больной немного нагибается вперед, скрещивая руки и опуская голову. В таком положении исследуются области вокруг лопаток, нижняя кромка легких.

В начале больной должен дышать носом. В этом положении врач выслушивает все точки аускультации минимум за 2-3 вдоха/выдоха. Задача данных действий состоит в определении особенностей основного дыхательного шума и сравнении с той же зоной второго легкого.

Врач должен определить:

• Громкость шумов;
• Высоту тембра;
• Продолжительность;
• Однородность;
• Постоянство;
• Принадлежность к фазам дыхания;
• Распространенность.

Если на начальном этапе были обнаружены побочные дыхательные шумы, врач повторяет процедуру, однако теперь больной должен совершать вдохи через рот. Специалист также может попросить пациента покашлять и применить метод «мнимого дыхания».

Если необходимо более внимательно изучить шумы центральных областей легких, больной, лежа на спине или боку, должен заложить руку за голову, причем важно, чтобы он не совершал чересчур частых вдохов, поскольку это может вызвать гипервентиляционный обморок.

Основные шумы в норме

Нормальным состоянием для любого человека являются основные дыхательные шумы.

По восприятию везикулярное дыхание должно быть непрерывным и мягким. Это звук, который при наполнении воздухом легких издают альвеолы. Он дополняется колебаниями, возникающими, когда воздух проходит самые мелкие бронхи. С началом выдоха шум дополняется колебаниями трахеи и гортани, шумом расслабления альвеол.

Несколько другое дыхание у детей и подростков. Характер шума резче и громче, немного резонирующий с выдохом. Следует помнить, что это явление, пуэрильное дыхание , не является нормальным для взрослого человека и наблюдается в случае лихорадки.

Еще один тип нормального шума – ларинготрахеальное дыхание . Его причина - движение потока воздуха через голосовую щель, точки бифуркаций и трахею. Этот шум похож на звук «х» и наблюдается на протяжении всего цикла дыхания. Во время выдоха звук более долгий и звучный, что объясняется строением голосовых связок.

Признаки патологии

При наличии у пациента заболеваний дыхательной системы во время аускультации легких специалист услышит патологические шумы.

Короткий, едва слышный вдох и еле ощутимый выдох - признак ослабленного везикулярного дыхания. Данный эффект является проявлением эмфиземы легких, в случае которой снижается эластичность тканей и раскрываемость органа при вдохе.

Другой причиной является расстройство проходимости дыхательных путей, а также уменьшение глубины дыхания вследствие таких причин:

• Ослабление пациента;
• Повреждение нервов, мышц, отвечающих за дыхание;
• Окостенение реберных хрящей;
• Сухой плеврит;
• Высокое внутрибрюшное давление;
• Переломы ребер.

Послабление или пропадание везикулярных шумов вызывается скоплением жидкости или воздуха в полости плевры. В случае пневмоторакса (наполнения воздухом) эффект ослабленных шумов можно увидеть со стороны скопления над всей грудной клеткой. Наполнение жидкостью становится причиной ослабления шумов исключительно над теми участками, где жидкость собралась.

Местное исчезновение везикулярного дыхания вызывается перекрытием просвета бронхов в случае обтюрации воспаленными лимфатическими узлами или новообразованием. Причиной этого эффекта также служат утолщение плевры, спайки.

Проблемы с альвеолами

Побочные звуки

Это шумы, которые накладываются на основные. К ним относят свистящие и жужжащие сухие хрипы (проявляются при бронхиальных заболеваниях).

Влажные хрипы (пузырчатые хрипы) наблюдаются в результате прохождения потока воздуха через жидкий секрет, скопившийся в бронхах и пустотах.

В зависимости от размера бронхов, в которых появляются, пузырчатые хрипы могут быть:

• Ммелкопузырчатыми;
• Среднепузырчатыми;
• Крупнопузырчатыми.

Также разделяются на консонирующие (звучные) и неконсонирующие (незвучные). Первые характерны уплотнению легочных тканей либо появляются в полостях с более плотными стенками. Вторые появляются при отеке легких и бронхитах.

Фиброзный плеврит

Симптом шум трения плевры может проявляться в случае резкого обезвоживания организма, уремии и появления метастазов рака. Причина возникновения такого шума - пересыхание плевры, а также образование на стенках плевры неравномерных утолщений и плевральных листков.

Крепитация - специфический шум, схожий с шелестом целлофана. Это явление наиболее характерно для ранней стадии крупозной пневмонии.

Крепитация позволяет диагностировать такие заболевания, как:

• Болезнь Хаммена-Рича;
• Аллергический альвеолит;
• Инфаркт легких;
• Системная склеродермия.

Положительная и отрицательная бронхофония

После определения аускультативных и патологических симптомов, местных изменений дрожания голоса врач проводит бронхофонию, слушая симметричные точки легких с целью получения представления о движении звука через бронхи.

Пациент без участия голосовых связок шепотом повторяет слова, в которых есть шипящие звуки. Если слова нельзя разобрать и слышно только гудение, фиксируется отрицательная бронхофония. Если врач легко может понять, какие слова произносятся, бронхофония положительная.

Это может быть свидетельством одной из таких патологий:

• Инфаркт легкого;
• Неполный компрессионный ателектаз.

Положительная бронхофония обуславливается уплотнением легочных тканей на участке проведенного прослушивания либо большой полостью с уплотненными стенками.

Врачстетоскопом выслушивает различныесимметричные участки легкого, при этомбольной произносит по возможностинизким голосом слова, содержащие букву«р» (н.п.

– «тридцать три»), а при выраженномуплотнении легочной ткани могут бытьслышны слова, содержащие шипящие звуки(н.п., «чашка чая»), произнесенные шепотом.

Необходимое условие для бронхофонии(как и бронхиального дыхания) – этопроходимость бронха, лежащего вуплотненной ткани.

Внорме бронхофония отсутствует. Бронхофонияявляется ранним и иногда единственнымпризнаком уплотнения легочной ткани,так как уплотненная легочная тканьявляется хорошим проводником звуков ипроизносимые больным слова будутотчетливо слышны. Академик Ф.Г. Яновскийуказывал, что бронхофония при пневмонияхпоявляется раньше других физическихсимптомов.

Бронхофонияможет определяется над воздухосодержащимиполостями (кавернами) с плотной капсулойвследствие явлений резонанса. При этомбронхофония над полостями частоприобретает громкий, амфорическийхарактер и называется амфорофонией.

Иногда она может иметь металлическийоттенок, что называется пекторилоквией.

Бронхофония может определяться надзоной компрессионного ателектаза,образовавшегося вследствие сдавлениялегкого плевральным выпотом, выслушиваетсяона у верхней границы плевральноговыпота, может иметь дребезжащее, гнусавоезвучание. Это называется эгофонией.

Бронхофонияотмечается тогда, когда по физическимусловиям может быть определенобронхиальное дыхание,усиленное оедрожание.

6. Вопросы для самоконтроля знаний. Задания для тестового контроля

1.Смешанное дыхание может выслушиваться при:

а)очаговой пневмонии;

б)бронхите;

в)неполном компрессионном ателектазе;

г)в яремной ямке;

д)над верхушкой правого легкого.

2. Дляжесткого дыхания характерныследующие признаки:

а)выслушивается при бронхите;

б)выслушивается только во время вдоха;

в)обусловлено незначительнымсужениемпросвета бронхов;

г)все ответы верны.

3. Консонирующиевлажные хрипывыслушиваются при:

1)пневмонии;

2)бронхите;

3)абсцессе легких;

4)сухом плеврите;

5)кавернозном туберкулезе.

Верно:А – 1, 2, 3. Б – 2, 3, 4. В – 1, 3, 5. Г – 1, 2.

4. Укажите, где могут образовываться влажные хрипы:

а)альвеолы;

б)бронхи;

в)трахея;

г)плевральная полость;

д)каверны.

5.Причинами возникновения патологическогобронхиального дыхания являются:

а)эмфизема легких;

б)острый бронхит;

в)крупозная пневмония;

г)туберкулезная каверна легкого;

д)компрессионный ателектаз;

е)клапанный пневмоторакс.

6.Влажные звучные хрипы над легкимивыслушиваются при:

а)отеке легких;

б) в период разгараострого бронхита;

в)пневмонии;

г)абсцессе легких;

д) во всех перечисленныхслучаях.

7.Бронхофония выявляется при:

а)эмфиземе легких;

б)пневмонии;

в)бронхите;

г)бронхиальной астме;

д)ни один из перечисленных вариантов.

8.Какие добавочные шумы выслушиваютсяпри гидропневмотораксе:

а)влажные хрипы;

б)звук падающей капли;

в)саккадированное дыхание;

г)шум плеска Гиппократа;

д)все ответы верны.

9.Отличительные признаки крепитации:

а)слышна только во время вдоха;

б)изменяется при кашле;

в)усиливается при надавливании стетоскопомна грудную клетку;

г)сопровождается болью в грудной клетке;

д)ни один из перечисленных.

10.Патологическое ослабление везикулярногодыхания наблюдается при:

а)бронхите;

б)пневмотораксе;

в)гидротораксе;

г)эмфиземе легких;

д)во всех перечисленных случаях.

11. Косновным признакам мелкопузырчатыххрипов относятся все, кроме:

а)возникают в мелких бронхах и бронхиолах;

б)возникают в альвеолах;

в)слышны во время вдоха и выдоха;

г)усиливаются при нажатии стетоскопа нагрудную клетку;

д)изменяются после кашля.

12. Звукпадающей капли может выслушиватьсянад грудной клеткойпри:

а)крупозной пневмонии;

б)очаговой пневмонии;

в)отеке легких;

г)пневмотораксе;

д)гидропневмотораксе;

е)большой каверне легких, содержащейвязкий гной.

Источник: https://StudFiles.net/preview/5242685/page:7/

Аускультация при бронхите: как проводится и для чего нужна?

Бронхит в любой его форме требует диагностики. Ее проводят различными способами, среди которых выделяют аускультацию – первая диагностическая процедура еще при первом визите пациента.

Она нужна для того, чтобы прослушать шумы, тона и ритм дыхательной системы, которые происходят внутри грудной клетки.

По их характеристикам врач может сделать первые предположения о том, чем болен человек.

Аускультация делится сайтом bronhi.com на два вида:

1. Прямая – когда врач прикладывает ухо к телу пациента и слушает. Данный метод уже не используется.
2. Непрямая – когда врач использует специальный инструмент (стетоскоп), чтобы послушать работу бронхов и легких. Данный метод наиболее распространен на сегодняшний день.

С помощью аускультации врач способен описать шумы, которые возникают в легких, а также на поверхности бронхов как во время вдоха, так и во время выдоха. На основе полученных данных он может выдвинуть предположения, основываясь на своем опыте, когда при той или иной болезни возникают определенные шумы.

Классификация дыхательных шумов

Дыхательными шумами в медицине называются звуковые явления в дыхательной системе, которые возникают во время процессов вдоха и выдоха.

Их следующим образом классифицируют:

• Альвеолярное (везикулярное) дыхание – низкочастотный дыхательный шум у здоровых людей, напоминающий звук «ффф». Если грудная клетка тонкая, тогда такие шумы являются звонкими на вдохе и продолжительными на выдохе.
• Ларинго-трахеальное (бронхиальное) дыхание – звонкое звучание завихрений воздуха из-за патологий в гортани или трахее. Звучит как грубое «ххх», которое становится наиболее звонким во время вдоха. На вдохе звук бронхиального дыхания намного звонче, чем при здоровом процессе, а на выдохе максимально продолжительный. Должны насторожить звуки, которые слышны не только в легких, но и в других областях грудной клетки.
• Жесткое дыхание – оно характеризуется особыми жесткими ритмами и сильными шумами, которые характерны хроническому бронхиту или острому бронхиолиту.

При патологиях, то есть болезненных состояниях бронхов, трахеи и легких, возникают различные шумы, крепитация, дополнительные звуки. Врач их внимательно прослушивает, чтобы определить месторасположение, глубину их звучания и пр. Дополнительными шумами являются:

1. Шум трения плевры, который наблюдается при сухом плеврите, метастазах в плевре или сильном обезвоживании.
2. Влажные хрипы – когда воздух проходит через маловязкую мокроту, на поверхности которой лопаются пузырьки.
3. Крепитация – звуки при раскрытии сразу нескольких альвеол. Звучание похоже на шуршание целлофана или трение пальцев о волосы около уха.

перейти наверх

Аускультация при остром бронхите

С острым бронхитом врачам приходится сталкиваться намного чаще. При нем возникают различные шумы в организме:

1. Равномерное и неравномерное дыхание.
2. Различный тембр и калибр шумов.
3. Сухие или влажные хрипы.
4. Отсутствие хрипов при поражении бронхиол и мелких бронхов.
5. Жесткий вдох и продолжительный выдох.

перейти наверх

Как проходит аускультация?

Аускультацию проводит врач при первом посещении его больным. После выслушивания жалоб и внешнего осмотра врач начинает прослушивать его дыхание под грудной клеткой.

Для этого он использует стетоскоп, который прикладывается к телу больного спереди, с боковых поверхностей или сзади. Пациент при этом может лежать (если слишком слаб), сидеть или стоять.

Также его просят как можно глубже подышать, что позволит определить характер хрипов.

В зависимости от локализации шумов, можно определить область расположения болезни. Также важными становятся звучания самих хрипов и шумов, что наблюдается при определенных заболеваниях.

Врач не только слушает шумы, но и делает определенные выводы:

• Симметричность шумов.
• Главный вид шума, который слышен при аускультации.
• Определение местонахождения и выявление необычного шума.

Если шумы в грудной клетке отсутствуют, тогда врач обращает внимание на другие отделы дыхательной системы либо же рекомендует обратиться к другим специалистам, которые тоже сталкиваются в своей практике с теми жалобами, с которыми пришел пациент. Если же шумы отмечаются при дыхании, тогда назначаются дополнительные инструментальные процедуры, которые должны показать, на какой стадии заболевания поражен тот или иной орган.

перейти наверх

Виды шумов при бронхите

При бронхите выделяются шумы в районе бронхов, которые бывают сухими или влажными:

1. Влажные хрипы – возникают из-за скопления в бронхах крови или мокроты. Когда сквозь них проходит воздух, жидкость вспенивается, а на ее поверхности лопаются пузырьки, что и слышится как хрипы. Мелкопузырчатые хрипы возникают при бронхопневмонии или бронхиолите, когда мокрота скапливается в мелких бронхах или бронхиолах. Если же слизь скапливается в крупных или средних бронхах, тогда слышны среднепузырчатые или крупнопузырчатые хрипы, что указывает на отек легкого, абсцесс, бронхоэктаз или бронхит.
2. Сухие хрипы – возникают при спазмах или скоплении в бронхах слизи, из-за чего нарушается дыхание. Жужжащие хрипы сухого характера возникают при скоплении мокроты в крупных бронхах, а свистящие – в мелких бронхах или бронхиолах. Бронхит характеризуется сухими хрипами по всей поверхности. При этом сами хрипы отличаются своим непостоянством: то они звучат очень громко, то исчезают, то слышатся тихо.

Если сухие хрипы являются постоянными и отмечаются в определенном участке дыхательной системы, тогда можно выдвинуть предположение о воспалительном процессе либо о наличии новообразования в легком.

перейти наверх

Еще одним видом аускультации является бронхофония – когда пациент шепотом произносит слова с буквами «р» или «ч». При четком определении слов можно говорить об уплотнениях или полостях в легких. Это указывает на бронхиальную астму. У здорового человека бронхофония отсутствует, то есть слышны лишь шелест или тихие звуки.

Однако аускультация не является точным диагностическим способом. Врач обязательно назначает другие инструментальные диагностики, которые должны подтвердить его подозрения о наличии той или иной болезни. Поэтому пациент должен знать о том, что аускультация – это гипотеза, которую нужно еще подтвердить.

Дополнительными инструментальными методиками являются:

1. Рентгенография.
2. Бронхография.
3. Компьютерная томография.
4. Плеврография.
5. Ангиография.
6. Торакоскопия.
7. Бронхоскопия (использование бронхоскопа) и пр.

перейти наверх

Прогноз

Лишь на основе одной аускультации не следует делать окончательные выводы. Врач должен увидеть болезнь, что позволяют сделать лишь аппаратные инструменты. До этого можно выдвигать лишь гипотезы, которые не должны становиться окончательными, чтобы не начать неправильное лечение и не ухудшить свои прогнозы выздоровления.

Обычно бронхит хорошо лечится, если больной обращается за помощью на ранних сроках болезни. Также здесь помогут и народные методы лечения, которые ускорят выздоровление. Пусть врач назначает препараты, которые устранят причины бронхита, а сам человек может помочь себе убрать симптомы болезни.

Источник: https://bronhi.com/auskultaciya-pri-bronhite

Аускультация легких дыхание

Аускультация легких, как метод исследования, позволяет обнаружить звуковые явления, возникающие в легких при дыхании, оценить их характер, силу, локализацию и отношение к фазам дыхания. Положение пациента и врача те же, что и при перкуссии.

Если перкутировать обследуемого предпочтительней в положении стоя, то выслушивать его следует, когда он сидит, так как продолжительное глубокое дыхание может вызвать у него головокружение.

Удобнее всего выслушивать пациента, посадив его на табуретку, чтобы можно было подойти к нему со всех сторон.

Звуки, образуемые в легких, при обычном спокойном дыхании весьма слабы, их трудно уловить, а тем более в них разобраться. Поэтому пациенту предлагают глубоко дышать, говоря ему обычно: «Дышите».

Иногда пациента нужно научить дышать так, чтобы он производил глубокие, равномерные, не слишком частые, но и не слишком медленные дыхательные движения. Лучше выслушивать пациента, если он дышит ртом, слегка его приоткрыв.

Как долго нужно слушать легкие в одном месте? Вполне достаточно два, в крайнем случае три дыхательных движения (вдох и выдох), после чего следует передвинуть стетофонендоскоп на другое место.

Как проводится выслушивание легких при аускультации?

Выслушивание легких целесообразно проводить в два приема.

Вначале производят ориентировочную аускультацию всей области легких, начиная спереди с верхушек попеременно справа и слева и продолжая идти вниз до печеночной тупости; затем выслушивают подмышечные области и спину.

На задней поверхности грудной клетки стетофонендоскоп устанавливается в той же последовательности, что и палец-плессиметр при перкуссии. Выслушиваются и сравниваются строго симметричные участки легких справа и слева (сравнительная аускультация).

Это ориентировочное выслушивание дает ценную информацию о состоянии всего легкого и наличии каких-либо отклонений от нормы. После окончания ориентировочной (сравнительной) аускультации необходимо детально выслушать места, где подмечены патологические звуковые явления или где, по жалобам больного, можно предположить патологические изменения.

При аускультации легких необходимо вначале определить характер основного дыхательного шума, затем наличие возможных дополнительных (побочных) дыхательных шумов и, наконец, выслушать голос пациента (бронхофония).

Основные дыхательные шумы

Над легкими в норме выслушиваются два вида дыхания – везикулярное и физиологическое бронхиальное.

Везикулярное дыхание

Везикулярное дыхание выслушивается над большей частью поверхности легочной ткани. Оно называется альвеолярным, так как возникает в альвеолах легкого в результате быстрого расправления их стенок при поступлении воздуха во время вдоха и спада их во время выдоха. Стенки альвеол при этом приходят в напряжение и, колеблясь, производят звук, характерный для везикулярного дыхания.

Везикулярное дыхание обладает следующими особенностями. Во-первых, оно является мягким по характеру шумом, напоминающим звук, когда произносят букву «Ф», если при этом слегка втягивают в себя воздух. Во-вторых, выслушивается это дыхание на протяжении всего периода вдоха и только в начальной трети выдоха. При этом фаза вдоха длиннее и громче, выдох короткий и тихий.

Выслушивается везикулярное дыхание на протяжении всего вдоха, потому что вдох представляет собой активную фазу дыхания, при которой стенки альвеол расправляются постепенно. Акт выдоха пассивен, стенки альвеол быстро опадают, напряжение их падает, и потому дыхание слышно только в начальной трети выдоха.

Везикулярное дыхание отчетливо выслушивается на передней поверхности грудной клетки, ниже углов лопатки сзади и в средней части подмышечных впадин с боков.

Сравнительно слабо оно определяется спереди в области верхушек, сзади над лопатками, так как там слой легких более тонок. Слева у большинства людей везикулярное дыхание более громкое, чем справа.

Справа более отчетливо слышен выдох, чем слева, за счет лучшего проведения ларингеального дыхания по правому главному бронху.

Физиологическое ослабление наблюдается у полных людей с большим жировым или мышечным слоем на грудной клетке. При этом дыхание ослаблено равномерно над всей поверхностью легких. Зависит это явление от ухудшения проводимости звуков.

Физиологическое усиление везикулярного дыхания наблюдается после бега, активной физической работы, а также отмечается у астеников с тонкой грудной клеткой. У детей до 12 – 14 лет везикулярное дыхание усилено и значительно громче, чем у взрослых. Это дыхание получило название пуэрильного. Его возникновение зависит от того, что грудная клетка у детей тоньше и более эластична, чем у взрослых.

Разновидностью везикулярного дыхания является саккадированное, или прерывистое, дыхание. Оно характеризуется тем, что дыхательный шум выслушивается неравномерно, в виде прерывистого дыхания.

При везикулярном саккадированном дыхании фаза вдоха состоит из отдельных коротких прерывистых вдохов с незначительными паузами между ними; выдох обычно не изменяется.

Саккадированное дыхание у здоровых людей наблюдается при неравномерном сокращении дыхательных мышц, например, при прослушивании пациента в холодном помещении, при нервной дрожи.

Физиологическое бронхиальное дыхание

Физиологическое бронхиальное дыхание выслушивается над ограниченными участками легких и дыхательных путей. Так как оно в основном образуется в гортани при прохождении воздуха через узкую ую щель, его называют еще ларинго-трахеальным. Это грубый дыхательный шум, напоминающий звук «х», слышимый в обеих фазах дыхания – и на вдохе, и особенно на выдохе.

Фаза выдоха при бронхиальном дыхании грубее и продолжительнее, чем фаза вдоха, потому что ая щель при выдохе уже, чем при вдохе.

Физиологическое бронхиальное дыхание в норме выслушивается вблизи места своего возникновения – спереди над самой гортанью, над трахеей, верхней половиной грудины, а сзади на уровне 7-го шейного позвонка и в верхней части межлопаточного пространства, около позвоночника, особенно на уровне 3 – 4-го грудного позвонка, более отчетливо справа. В других участках легких оно не выслушивается, так как нормальная легочная ткань как подушка глушит бронхиальное дыхание.

Бронхофония – выслушивание голоса

Как проводится бронхофония?

Бронхофония – метод исследования, заключающийся в выслушивании голоса, который проводится на грудную клетку и оценивается по его слышимости при аускультации.

В основе этого метода лежат те же физические явления, что и при ом дрожании.

В норме при выслушивании стетофонендоскопом над всей поверхностью легких звучащая речь исследуемого воспринимается как глухой шум или тихое бормотание, различить слова невозможно.

Если при проведении ого дрожания пациент должен произносить слова с преобладанием низких звуков, доступных пальпаторному восприятию (например «тридцать три»), то для исследования бронхофонией предпочтительны слова с высокими звуками, в частности с шипящими и свистящими, например, «шестьдесят шесть», «чашка чая».

Лучше всего бронхофония выявляется шепотной речью, так как над нормальной легочной тканью она не слышна совсем. Стетофонендоскоп устанавливается над легкими в той же последовательности, что и при выслушивании дыхания.

Установив стетофонендоскоп, исследуемому предлагают громким шепотом произносить слова «шестьдесят шесть, шестьдесят шесть, шестьдесят шесть».

1. Тимпанический звук (громкий, продолжительный, низкий, тимпанический) наблюдается:

1. При наличии воздушной полости в легком:

а) абсцесс легкого II стадии, когда происходит отделение жидкого содержимого через сообщающийся с абсцессом бронх и образуется воздушная полость;

б) туберкулезная каверна.

2. При скоплении воздуха в плевральной полости (пневмоторакс).Разновидности тимпанического звука:

Металлический - напоминает звук удара по металлу, определяется над большой, диаметром не менее 6-8 см, гладкостенной полостью, расположенной поверхностно, на глубине не более 1-2 см. Такой звук характерен для пневмоторакса, особенно открытого. Реже он наблюдается при крупном абсцессе, каверне.

Шум треснувшего горшка - напоминает звук, который получается при поколачивании по закрытому и пустому горшку, в стенке которого имеется трещина. Такой перкуторный звук определяется над большой, гладкостенной, поверхностно расположенной полостью, сообщающейся с бронхом узким щелевидным отверстием (абсцесс, каверна).

Притупленно-тимпанический звук

При одновременном накоплении воздуха и жидкости в альвеолах, что характерно для крупозной пневмонии I и III стадий. Появление воспалительного экссудата в полости альвеол приводит к уплотнению легочной ткани и появлению притупленного звука. Одновременное присутствие воздуха в полости альвеол при сниженной эластичности альвеолярной стенки способствует появлению тимпанического оттенка перкуторного звука.

При уменьшении воздушности легочной ткани и снижении ее эластичности (компрессионный ателектаз). Компрессионный ателектаз возникает над зоной скопления жидкости в плевральной полости. При этом происходит сдавление легочной ткани, уменьшение ее воздушности и появление уплотнения, чем и объясняется наличие притупленного звука. Кроме того, в зоне компрессионного ателектаза происходит снижение эластичности легочной ткани, что придает звуку тимпанический оттенок. Известно, что тимпаничность звука обратно пропорциональна эластичности ткани.

Коробочный звук (громкий, продолжительный, очень низкий, тимпанический) напоминает звук, появляющийся при постукивании по подушке или коробке. Он появляется при повышении воздушности легочной ткани и снижении ее эластичности (эмфизема легких, приступ бронхиальной астмы).

2. Притупленно-тимпанический звук (тихий, короткий, высокий, тимпанический) определяется:

1.При одновременном накоплении воздуха и жидкости в альвеолах, что характерно для крупозной пневмонии I и III стадий. Появление воспалительного экссудата в полости альвеол приводит к уплотнению легочной ткани и появлению притупленного звука. Одновременное присутствие воздуха в полости альвеол при сниженной эластичности альвеолярной стенки способствует появлению тимпанического оттенка перкуторного звука.

2.При уменьшении воздушности легочной ткани и снижении ее эластичности (компрессионный ателектаз). Компрессионный ателектаз возникает над зоной скопления жидкости в плевральной полости. При этом происходит сдавление легочной ткани, уменьшение ее воздушности и появление уплотнения, чем и объясняется наличие притупленного звука. Кроме того, в зоне компрессионного ателектаза происходит снижение эластичности легочной ткани, что придает звуку тимпанический оттенок. Известно, что тимпаничность звука обратно пропорциональна эластичности ткани

3.Бронхофония.

Встаньте спереди справа от больного. Расположите фонендоскоп в надключичной ямке справа. Попросите больного произнести шепотом слова, содержащие шипящие звуки («чашка чая»), переместите фонендоскоп на симметричный участок и попросите повторить аналогичные слова. Оцените результаты исследования. Аналогичным способом проведите бронхофонию во всех точках аускультации.

Усиление бронхофонии:

Уплотнение легочной ткани (пневмония, фиброз, инфаркт легкого, инфильтративный туберкулез).

Воздушная полость, сообщающаяся с бронхом (открытый пневмоторакс, абсцесс, каверна, бронхоэктазы).

Спадение легочной ткани вследствие сдавления извне (компрессионный ателектаз).

Ослабление бронхофонии:

Закупорка бронха (обтурационный ателектаз).

Жидкость, воздух, соединительная ткань, в плевральной полости(экссудативный плеврит, гемоторакс, закрытый пневмоторакс, гидропневмоторакс, фиброторакс).

4.Влажные хрипы

Влажные хрипы проявляются короткими, отрывистыми звуками, напоминающими лопанье пузырьков, и выслушиваются в обе фазы дыхания, но лучше в фазе вдоха. Влажные хрипы возникают при наличии в трахее, бронхах, полостях, сообщающихся с бронхом, жидкого секрета (мокрота, транссудат, кровь) и прохождении воздуха через этот секрет с образованием воздушных пузырьков разного диаметра, которые лопаются и издают своеобразные звуки.

В зависимости от калибра бронхов, в которых возникают влажные хрипы, выделяют крупно-, средне- и мелкопузырчатые хрипы:

1. Крупнопузырчатые влажные хрипы образуются при скоплении жидкого секрета в трахее, крупных бронхах, крупных полостях, сообщающихся с бронхом (отек легкого, легочное кровотечение, абсцесс легких II стадии, туберкулезная каверна).

Среднепузырчатые влажные хрипы наблюдаются при скоплении жидкого секрета в бронхах среднего калибра, в бронхоэктазах (бронхит, отек легких, бронхоэктатическая болезнь, легочное кровотечение).

Мелкопузырчатые влажные хрипы возникают при скоплении жидкого секрета в просвете мелких бронхов, бронхиол (очаговая пневмония, бронхит, застойные явления в малом круге кровообращения, бронхиолит).Мелкопузырчатые хрипы по своему звучанию иногда напоминают крепитацию.

По громкости (звучности) влажные хрипы подразделяются на звучные (звонкие, консонирующие) и незвучные (незвонкие, неконсонирующие), что зависит от характера патологического процесса в легких:

1. Звучные влажные хрипы возникают в мелких бронхах, бронхиолах, воздушных полостях, сообщающихся с бронхом, при наличии изменений в окружающей легочной ткани, которые способствуют лучшему проведению звуков:

а) уплотнение легочной ткани (очаговая пневмония, хронический бронхит с явлениями пневмосклероза).

б) воздушная полость, сообщающаяся с бронхом, вследствие резонанса и уплотнения легочной ткани вокруг полости из-за перифокального воспаления (абсцесс легкого II стадии, туберкулезная каверна).

Незвучные влажные хрипы возникают в бронхах всех калибров, трахее при отсутствии изменений в легочной ткани, способствующих лучшему проведению звуков. При этом звук лопающихся пузырьков, возникающих в бронхах, заглушается легочной тканью, окружающей бронхи(бронхит, застойные явления в малом круге кровообращения, отек легкого).

БРОНХОФОНИЯ — выслушивание проведения голоса. Пальпаторным выражением этого феномена является голосовое дрожание.

Методика определения бронхофонии.

Положив стетоскоп на симметричные места грудной клетки, просят больного произносить слова с большим количеством буквы "Р": тридцать три, тридцать четыре и т.д.

Голос образуется в верхней части дыхательного тракта и, также как бронхиальное дыхание проводится к грудной клетке. И точно также, как бронхиальное дыхание, проходя через содержащее воздух, и потому плохо проводящее легкое, почти не достигает нашего уха, так и слова при аускультации голоса доходят до нашего уха искаженными, лишены внятных звуков. И точно также как бронхиальное дыхание достигает нашего уха, когда оно проходит через плотную, инфильтрированную ткань, так и бронхофония становится четкой и ясной, когда произнесенные звуки проходят через уплотненное легкое. Таким образом, условия для возникновения бронхофонии те же, что и бронхиального дыхания. Они основаны на одном и том же принципе проводимости. Необходимым условием бронхофонии и бронхиального дыхания является свободный проход бронхиальной системы. Усиление бронхофонии наблюдается также над полостями в легких. Причем в этих случаях бронхофония, как и бронхиальное дыхание может принимать амфорический и металлический оттенок звука.

Такую усиленную бронхофонию, при которой кажется, что голос образуется на месте выслушивания Лаэннек назвал пекторилоквией или кавернозным голосом. Иногда при бронхофонии наблюдается гнусавый и пискляво дребезжащий характер звука, напоминающий блеяние козы. Такая бронхофония называется эгофонией. Часто она встречается при плевритических выпотах средней величины, обычно над их верхней границей, и исчезает, когда экссудат достигает больших размеров. При плевритах (над жидкостью) и пневмотораксе голосовое дрожание и бронхофония резко ослаблены.

ВЫСЛУШИВАНИЕ ШЕПОТА . В норме шепот выслушивается только там, где выслушивается бронхиальное дыхание. Выслушивание шепота является более чувствительным способом исследования, чем выслушивание разговорной речи. При этом можно обнаружить уплотненные очаги меньших размеров, чем это возможно при выслушивании громкого голоса.

СИМПТОМ ШУМА ПЛЕСКА может быть получен при сотрясении всякой полости, содержащей одновременно и жидкость и воздух. Этот симптом имеет место при гидропневмотораксе (методика).

ЗВУК ПАДАЮЩЕЙ КАПЛИ также является симптомом гидро- или пиопневмоторакса и иногда большой каверны. Он объясняется падением капли жидкости с верхнего купола полости на поверхность жидкого содержимого на дне ее. Это может произойти при переходе больного из лежачего положения в стоячее.

Бронхофония, методика определения, диагностическое значение

. Бронхофония

Бронхофония - проведение голоса с гортани по воздушному столбу бронхов на поверхность грудной клетки. Оценивается с помощью аускультации. В отличие от определения голосового дрожания слова, содержащие букву «р» или «ч», при исследовании бронхофонии произносят ше­потом. В физиологических условиях голос, проводимый на поверхность кожи грудной клетки, вы­слушивается очень слабо и одинаково с обеих сторон в симметричных точках. Усиление про­ведения голоса - усиленная бронхофония, как и усиленное голосовое дрожание, появляется при наличии уплотнения легочной ткани, которая лучше проводит звуковые волны, и полостей в лег­ком, резонирующих и усиливающих звуки. Бронхофония позволяет лучше, чем голосовое дрожа­ние, выявлять очаги уплотнения в легких у ослабленных лиц с тихим и высоким голосом.

Сбор мокроты. Макроскопическое исследование мокроты. Причины изменения ее цвета, запаха, появления патологических элементов. Деление мокроты на слои. Виды мокроты. Анализ результатов микроскопии мокроты.

Исследование мокроты. Мокрота - патологическое отделяемое органов дыхания, выбрасыва­емое при кашле. В состав мокроты могут входить слизь, серозная жидкость, клетки крови и дыха­тельных путей, простейшие, редко гельминты и их яйца. Исследование мокроты помогает устано­вить характер патологического процесса в органах дыхания, а в ряде случаев определить его этио­логию.

Мокроту для исследования следует брать утреннюю, свежую, по возможности до еды и после полоскания рта. Только для обнаружения микобактерий туберкулеза мокроту можно собирать в течение 1-2 сут (если больной выделяет ее мало). В несвежей мокроте размножается сапрофит­ная микрофлора, разрушаются форменные элементы. Для собирания мокроты используют специ­альные банки (плевательницы) с завинчивающимися крышками и мерными делениями.

Изучение мокроты начинают с ее осмотра сначала в прозрачной банке, а затем в чашке Петри, которую ставят попеременно на черный и белый фон. Отмечают следующие признаки.

Характер, цвет и консистенция мокроты. Слизистая мокрота обычно бесцветная, вязкая, встре­чается при остром бронхите. Серозная мокрота тоже бесцветная, жидкая, пенистая, наблюдается при отеке легкого. Слизисто-гнойная мокрота, желтая или зеленоватая, вязкая, бывает при хрони­ческом бронхите, туберкулезе и т. д. Чисто гнойная мокрота однородная, полужидкая, зеленова­то-желтая, характерна для абсцесса легкого при его прорыве. Кровянистая мокрота может быть как чисто кровяной при легочных кровотечениях (туберкулез, рак, бронхоэктазы), так и смешан­ного характера, например слизисто-гнойная с прожилками крови (при бронхоэктазах), серозно- кровянистая пенистая (при отеке легкого), слизисто-кровянистая (при инфаркте легкого или застое в системе малого круга кровообращения), гнойно-кровянистая, полужидкая, коричневато-серая (при гангрене и абсцессе легкого). Если кровь из дыхательных путей выделяется наружу не сразу, а длительно задерживается в них, ее гемоглобин превращается в гемосидерин и придает мокроте ржавый цвет (характерно для крупозной пневмонии).

При стоянии мокрота может расслаиваться. Для хронических нагноительных процессов харак­терна трехслойная мокрота: верхний слой слизисто-гнойный, средний-серозный, нижний-гной­ный. Иногда гнойная мокрота разделяется на два слоя - серозный и гнойный.

Отдельные элементы, различимые невооруженным глазом. В мокроте могут быть обнаружены спирали Куршмана в виде небольших плотных извитых беловатых нитей; сгустки фибрина - бе­ловатые и красноватые древовидно-разветвленные эластичные образования, встречаемые при фи­бринозном бронхите, изредка при пневмонии; «чечевицы» - небольшие зеленовато-желтые плот­ные комочки, состоящие из обызвествленных эластических волокон, кристаллов холестерина и мыл и содержащие микобактерии туберкулеза; пробки Дитриха, сходные с «чечевицами» по виду и составу, но не содержащие туберкулезных микобактерии и издающие при раздавливании зло­вонный запах (встречаются при гангрене, хроническом абсцессе, гнилостном бронхите); зерна из­вести, обнаруживаемые при распаде старых туберкулезных очагов; друзы актиномицетов в виде мелких желтоватых зернышек, напоминающих манную крупу; некротизированные кусочки ткани легкого и опухолей; остатки пищи.

Реакция среды. В мокроте реакция среды, как правило, щелочная; кислой она становится при разложении мокроты и от примеси желудочного сока, что помогает дифференцировать кровохар­канье от кровавой рвоты.

Микроскопическое исследование мокроты. Производится как в нативных, так и в окрашенных препаратах. Для первых из налитого в чашку Петри материала отбирают гнойные, кровянистые, крошковатые комочки, извитые белые нити и переносят их на предметное стекло в таком количе­стве, чтобы при накрывании покровным стеклом образовался тонкий полупрозрачный препарат. Его просматривают сначала при малом увеличении для первоначальной ориентировки и поисков спиралей Куршмана, а затем при большом увеличении для дифференцирования форменных эле­ментов. Спирали Куршмана представляют собой тяжи слизи, состоящие из центральной плотной осевой нити и спиралеобразно окутывающей ее мантии, в которую бывают вкраплены лейкоциты (часто эозинофильные) и кристаллы Шарко- Лейдена (рис. 27). Спирали Куршмана появляются в мокроте при спазме бронхов, чаще всего при бронхиальной астме, реже при пневмонии, раке лег­кого. При большом увеличении в нативном препарате можно обнаружить лейкоциты, небольшое количество которых имеется в любой мокроте, а большое - при воспалительных и особенно на- гноительных процессах; эозинофилы (рис. 28) можно отличить в нативном препарате по однород­ной крупной блестящей зернистости, но легче их узнать при окраске. Эритроциты появляются при разрушении ткани легкого, пневмонии, застое в малом круге кровообращения, инфаркте лег­кого ит.д.

Плоский эпителий попадает в мокроту преимущественно из полости рта и не имеет диагности­ческого значения. Цилиндрический мерцательный эпителий в небольшом количестве присутствует в любой мокроте, в большом - при поражениях дыхательных путей (бронхит, бронхиальная аст­ма). Альвеолярные макрофаги - крупные клетки (в 2-3 раза больше лейкоцитов) ретикулоги- стио-цитарного происхождения. Цитоплазма их содержит обильные включения. Они могут быть бесцветными (миелиновые зерна), черными от частиц угля (пылевые клетки) (рис. 29) или желто- коричневыми от гемосидерина (клетки сердечных пороков, сидерофаги). Альвеолярные макрофа­ги в небольшом количестве имеются в любой мокроте, содержание их увеличивается при воспали­тельных заболеваниях. Клетки сердечных пороков (рис. 30) встречаются при попадании эритроци­тов в полость альвеол (при застое в малом круге кровообращения, особенно при митральном сте­нозе, инфаркте легкого, а также при крупозной пневмонии и гемосидерозе). Для более достоверно­го их определения ставят так называемую реакцию на берлинскую лазурь: немного мокроты по­мещают на предметное стекло, наливают 1-2 капли 5% раствора желтой кровяной соли, через 2 -3 мин - столько же 2% раствора хлористоводородной кислоты, перемешивают и накрывают покровным стеклом. Через несколько минут зерна гемосидерина оказываются окрашенными в си­ний цвет.

Клетки злокачественных опухолей нередко попадают в мокроту, особенно если опухоль растет эндобронхиально или распадается. В нативном препарате эти клетки выделяются своим атипиз- мом: они большей частью крупные, имеют уродливую форму, крупное ядро, а иногда несколько ядер. При хронических воспалительных процессах в бронхах выстилающий их эпителий мета-пла- зируется, приобретает атипичные черты и может напоминать клетки опухоли. Поэтому опреде­лить клетки как опухолевые можно только в случае нахождения комплексов атипичных и притом полиморфных клеток, особенно если они располагаются на волокнистой основе или вместе с эла­стическими волокнами.

Эластические волокна (рис. 31) появляются в мокроте при распаде легочной ткани: туберкуле­зе, раке, абсцессе. Эластические волокна имеют вид тонких двухконтурных волоконец одинаковой на всем протяжении толщины, дихотомически ветвящихся. Они нередко встречаются кольцевид­ными пучками, сохраняющими альвеолярное расположение. Так как эти волокна попадаются да­леко не в каждой капле мокроты, для облегчения поисков прибегают к их концентрации. Для этой цели к нескольким миллилитрам мокроты прибавляют равное или двойное количество 10% раствора едкой щелочи и нагревают до растворения слизи. При этом растворяются все форменные элементы мокроты, кроме эластических волокон. После охлаждения жидкость центрифугируют, прибавив к ней 3-5 капель 1% спиртового раствора эозина, осадок микроскопируют. Эластиче­ские волокна сохраняют описанный выше характер и хорошо выделяются ярко-красным цветом.

Актиномицеты отыскивают, выбирая из мокроты мелкие плотные желтоватые крупинки - друзы. У раздавленной под покровным стеклом в капле глицерина или щелочи друзы под микро­скопом видна центральная часть, состоящая из сплетения мицелия, и окружающая ее зона лучисто расположенных колбовидных образований. При окрашивании раздавленной друзы по Граму мице­лий приобретает фиолетовую, а колбочки - розовую окраску. Из других грибов, встречающихся в мокроте, наибольшее значение имеет Candida albicans, поражающий легкие при длительном лече­нии антибиотиками и у очень ослабленных людей. В нативном препарате находят почкующиеся дрожжеподобные клетки и ветвистый мицелий, на котором споры расположены мутовками.

Из кристаллов в мокроте обнаруживаются кристаллы Шарко-Лейдена: бесцветные октаэдры разной величины, напоминающие по форме стрелку компаса. Они состоят из белка, освобождаю­щегося при распаде эозинофилов, поэтому встречаются в мокроте, содержащей много эозинофи- лов, причем больше их в несвежей мокроте. После легочных кровотечений, если кровь выделяется с мокротой не сразу, можно обнаружить кристаллы гематоидина - ромбические или игольчатые образования желто-бурого цвета.

Микроскопия окрашенных препаратов. Производится с целью изучения микробной флоры мо­кроты и некоторых ее клеток. Из них наиболее важно определение клеток злокачественных

Бактериоскопическое исследование.: для поисков микобактерий туберкуле­за- по Цилю-Нильсену, в других случаях - по Граму.

Бактериологическое исследование (посев мокроты на питательные среды). Используют в том случае, когда бактериоскопическое исследование не обнаруживает предполагаемого возбудителя.