Что иннервирует подъязычный нерв. XII пара — подъязычный нерв. Поражения подъязычного нерва

Подъязычный нерв
Подъязычный нерв двигательный, иннервирующий мускулатуру языка, содержащий симпатические и чувствительные волокна. Симпатические волокна вступают в нерв по соединительной ветви с верхним шейным узлом симпатическoгo ствола. Чувствительные волокна идут от нижнего узла (gangl. infeгioг).

Ядро подъязычного нерва (nucl. n. hypoglossi) расположено в продолговатом мозге под дном ромбовидной ямки. Нижний отдел ядра тянется до 1 11 шейных сегментов. Nucl. n.
hypoglossi представляет собой как бы продолжение передних poгoв cepoгo вещества спинного мозга отростки клеток ядра выходят между пирамидами и оливами продолговатого мозга и формируют общий ствол.

Из полости черепа ХН пара выходит через канал подъязычного нерва (canalis hypoglossus) затылочной кости. Выходя из канала, нерв идет вначале между наружной и внутренней сонными артериями, а потом под задним брюшком двубрюшной мышцы опускается по боковой поверхности подъязычноязычковой мышцы, ограничивая сверху треугольник
Пирогова. Далее нерв проходит между челюстноподъязычной и подъязычноязычной мышцами, вступает в подъязычную область, где разветвляется на конечные ветви, иннервирующие мышцы языка.

Ядро подъязычного нерва в основном связано посредством корковоядерных связей с противоположным полушарием.
Центральный двигательный нейрон для мышц языка располагается в нижней части прецентральной извилины. Кортиконуклеарные волокна идут через колено внутренней капсулы, ножки мозга, мост и продолговатый мозг. На уровне продолговатого мозга большая часть волокон перекрещивается и подходит к ядру n. hypoglossus противоположной стороны.

Симптомы поражения
При поражении ствола или ядра подъязычного нерва развивается периферический паралич или парез мышц половины языка, что сопровождается атрофией мышц языка, фибриклярными подергиваниями. При высовывании языка наблюдается отклонение eгo в сторону поражения, так как здоровая подбородочноязычная мышца, сокращаясь на одной стороне, тянет язык вперед и в противоположную сторону.

Поражение подъязычного нерва иногда сопровождается нарушением речи. Речь становится нечеткой, заплетающейся (дизартрия). При двустороннем поражении возникает неподвижность языка и невозможность членораздельной речи
(анартрия). Нарушаются также акты жевания и глотания.
Кроме перечисленных симптомов при поражении ядра n. hypoglossus наблюдается нарушение функции круговой мышцы рта при сохранности функции остальных мимических мышц. Это связано с тем, что к круговой мышце рта идут волокна подъязычного нерва в составе лицевого нерва.

Уровни поражения
При поражении внутреннего отдела подъязычного нерва нарушается только функция мышц языка.
Если нерв поражается после выхода из канала подъязычнoгo нерва, то в процесс могут вовлекаться волокна, вступающие в нерв из шейных корешков, что сопровождается нарушением функции мышц, фиксирующих гортань. В результате при глотании гортань смещается в здоровую сторону.

С поражением ядра подъязычного нерва в продолговатом мозге одновременно в процесс могут вовлекаться пирамидные пути, проходящие через ствол. Развивается альтернирующий синдром Джексона.

Так как ядро подъязычного нерва связано в основном с противоположным полушарием, то при поражении нижних отделов прецентральной извилины и корковоядерного пути
возникает паралич ХН нерва по центральному типу.
При этом не наблюдается атрофий и фибриллярных подергиваний в мышцах языка (высунутый язык отклоняется в сторону, противоположную расположению очага).
При процессах во внутренней капсуле одновременно поражаются кортиконуклеарные волокна и пирамидный путь, что сопровождается развитием центрального паралича ХН и
УН пары черепных нервов и спастического гемипареза на противоположной стороне. При двустороннем поражении корковоядерных путей, идущих к IX, Х и ХН паре, развивается так называемый псевдобульбарный синдром.

Подъязычный нерв (n.hypoglossus) относится к XII паре черепно-мозговых нервов, является двигательным.

На этапе эмбриогенеза закладка происходит параллельно с двигательными ядрами языкоглоточного и блуждающего нервов.

Анатомия

Первые нейроны расположены в нижней части передней центральной извилины, где располагается зона двигательного речевого аппарата. Затем волокна идут в структуре кортиконуклеарного пути и в продолговатом мозге переходят на противоположную сторону и оканчиваются в ядре подъязычного нерва.

Проходя мимо ретикулярной формации, медиального продольного пучка и медиальной петли, выходят наружу из ствола мозга строго между оливой и пирамидным пучком (в предоливной борозде), чаще всего в виде 12 - 16 волокон, которые потом объединяются в единых ствол.

На 3д модели ствола мозга мы видим место выхода подъязычного нерва - предоливная борозда.

Нерв появляется из полости черепа через свое отдельное отверстие- канал подъязычного нерва, спускается ниже, проходит между внутренней сонной артерией и внутренней яремной веной, огибает наружную сонную артерию и поворачивает вверх.

Интересный факт: в этой области нерв находится рядом с волокнами первых спинномозговых нервов. Некоторые анатомы считают, что нисходящие волокна подъязычного нерва соединяются с волокнами спинномозговых нервов и образуют верхний пучок шейной петли, в то время как другие считают, что эти структуры просто находятся на очень близком расстоянии друг от друга, но при этом не соединяются.

После этого маневра подъязычный нерв проходит вдоль заднего брюшка двубрюшной мышцы, переходя на шило - подъязычную мышцу и после этого делится на ветви для иннервации языка.

Ядра

Ядра располагаются в продолговатом мозге, а именно на дне ромбовидной ямки в области треугольника подъязычного нерва. Если мы посмотрим на срез продолговатого мозга, то видно, что ядра располагаются медиально в дорсальной части. Латеральнее располагаются задние ядра блуждающего нерва и еще наружнее находятся ядра одиночного пути.

Функции

Основная задача подъязычного нерва - двигательная иннервация двух групп мышц языка:

Скелетные (мышцы которые имеют скелетную точку крепления):

• подбородочно-язычная
• подъязычно-язычная
• шило-язычная

Собственные (меняют форму языка)

• нижняя продольная мышца
• верхняя продольная мышца
• поперечная мышца
• вертикальная мышца языка

Эти мышцы обеспечивают движения языка, а также его положение во рту.

Поражения подъязычного нерва

Клиника поражения зависит от уровня и широты нарушения.

При одностороннем поражении ядра или нерва видим смещение языка в сторону где находится поврежденный участок, так как на здоровой стороне мышцы активнее продвигают язык вперед. На фоне этого видим небольшие подергиваниями языка и атрофию мышц на поврежденной стороне.

При двухстороннем поражении ядра(что часто встречается, так как ядра расположены очень рядом друг с другом)появляется нарушение артикуляции речи (дизартрия), человек как будто говорит с набитым ртом. Для диагностики легкой степени нарушения речи можно попросить сказать более трудно произносимую фразу («сыворотка из-под простокваши», “тридцать третий артеллерийский полк”). При тяжелой степени повреждения с двух сторон становится невозможна речь и становится трудно глотать пищу.

Если неврологическая катастрофа происходит на уровне корково-ядерного пути (т.е. центральное поражение), то мы видим смещение языка в противоположную сторону от патологического очага, на фоне отсутствия атрофии и подергивания языка.

При совместном повреждении подъязычного, языкоглоточного и блуждающего нерва появление симптомокомплекс Бульбарного синдрома

Как обследовать пациента

Пробы: вывести язык вперед, надавить языком изнутри на внутреннюю поверхность щеки, сложить губы трубочкой, подуть на горячее, сказать несколько определенных фраз и слов.

Иногда пациенты могут специально отклонять язык в сторону, для исключения этого попросите его поднять язык вверх и прислонить к центральной части губы. Это поможет убедиться в достоверности этого симптома.

Подъязычный нерв (п. hypoglossus ) преимущественно двигательный, образуется в результате слияния нескольких первичных спинномозговых сегментарных нервов, иннервирующих подъязычные мышцы.

Нервные волокна, составляющие подъязычный нерв, отходят от клеток его двигательного ядра , находящегося в продолговатом мозге. Нерв выходит из него между пирамидой и оливой несколькими корешками. Сформировавшийся ствол нерва проходит через канал подъязычного нерва на шею, где располагается сначала между наружной (снаружи) и внутренней сонными артериями, а затем спускается под задним брюшком двубрюшной мышцы в виде открытой кверху дуги по боковой поверхности подъязычно-язычной мышцы, составляя верхнюю сторону треугольника Пирогова (язычного треугольника) (рис. 4); разветвляется на конечные язычные ветви (rr. linguales) , иннервирующие мышцы языка.

Рис. 4. Подъязычный нерв:

1 - подъязычный нерв в одноименном канале; 2 - ядро подъязычного нерва; 3 - нижний узел блуждающего нерва; 4 - передние ветви 1-3-го шейных спинномозговых нервов (образуют шейную петлю); 5 - верхний шейный узел симпатического ствола; 6 - верхний корешок шейной петли; 7 - внутренняя сонная артерия; 8 - нижний корешок шейной петли; 9 - шейная петля; 10 - внутренняя яремная вена; 11- общая сонная артерия; 12- нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы; 13 - грудино-щитовидная мышца; 14 - груди-но-подъязычная мышца; 15 - верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы; 16 - щито-подъязычная мышца; 17 - подъязычно-язычная мышца; 18 - подбо-родочно-подъязычная мышца; 19- подбородочно-язычная мышца; 20- собственные мышцы языка; 21 - шилоязычная мышца

От середины дуги нерва вниз вдоль общей сонной артерии идет верхний корешок шейной петли (radix superior ansae cervicalis) , который соединяется с ее нижним корешком (radix inferior) из шейного сплетения, в результате чего образуетсяшейная петля (ansa cervicalis) . От шейной петли отходит несколько ветвей к мышцам шеи, расположенным ниже подъязычной кости.

Положение подъязычного нерва на шее может быть различным. У людей с длинной шеей дуга, образуемая нервом, лежит относительно низко, а у людей с короткой шеей - высоко. Это важно учитывать при операциях на нерве.

В подъязычном нерве проходят также и другие виды волокон. Чувствительные нервные волокна идут от клеток нижнего узла блуждающего нерва и, возможно, из клеток спинномозговых узлов по соединительным ветвям между подъязычным, блуждающим и шейным нервами. Симпатические волокна входят в подъязычный нерв по его соединительной ветви с верхним узлом симпатического ствола.

Области иннервации, волоконный состав и названия ядер черепных нервов представлены в табл. 1.

Таблица 1. Области иннервации, волоконный состав и названия ядер черепных нервов

Пара	Нерв	Волоконный состав (преимущественный)	Названия ядер, расположенных в мозговом стволе	Иннервируемые органы
	Nervus terminalis	Симпатический (?)		Кровеносные сосуды и железы слизистой оболочки полости носа
I	Nervi olfactorii	Чувствительные		Regio olfactoria слизистой оболочки полости носа
II	Nervus opticus	Чувствительные		Сетчатка глазного яблока
III	Nervus oculomotoricus	Двигательные	Nucleus п. oculomotorii	М. Levator palpebrae superioris, т. rectus medialis, т. rectus superior, т. rectus inferior, m. obliquus inferior
Парасимпатические	Nucleus п. oculomotorius accessorius	M. ciliaris, m. sphincterpupillae
IV	Nervus trochlearis	Двигательные	Nucleus п. trochlearis	M. obliquus superior
V	Nervus trigeminus	Двигательные	Nucleus motorius n. trigemini	Mm. masticatorii, m. tensoris veli palatini, m. tensor tympani, venter anterior m. digastrici
Чувствительные	Nucleus mesence-phalicus n. trigemini	Кожа лобной и височной частей головы, кожа лица. Слизистые оболочки носовой и ротовой полостей, передних 2 / 3 языка, зубы, слюнные железы, органы глазницы, твердая оболочка головного мозга в области передней и средней черепных ямок
Чувствительные	Nucleus pontinus n. trigemini
Чувствительные	Nucleus spinalis n. trigemini
VI	Nervus abducens	Двигательные	Nucleus n. abducentis	М. rectus lateralis
VII	Nervus facialis	Двигательные	Nucleus п. facialis	Mm.faciales, т. platysma, venter posterior т. digastrici, m. styloideus, m. stapedius
Nervus ntermedius	Чувствительные	Nucleus solitarius	Вкусовая чувствительность передних 2/3 языка
Парасимпатические	Nucleus salivatorius superior	Glandula lacrimalis, tunica mucosa oris, tunica mucosa nasi (железы), gl. sublingualis, gl. submandibularis, glandulae salivatoria minores
VIII	Nervus vestibulo-cochlearis	Чувствительные	Nervus cochlearis: nucl. cochlearis anterior, nucl. cochlearis posterior	Organon spirale, спиральный орган
Nervus vestibularis: nucl. vestibularis medialis, nucl. vestibularis superior, nucl. inferior	Crista ampullares. Macula urticuli, macula sacculi, перепончатый лабиринт внутреннего уха
IX	Nervus glossopharingeus	Двигательные	Nucleus ambiguus	М. stylopharingeus, мышцы глотки
Чувствительные	Nucleus solitarius	Cavum tympani, tuba auditiva, tunica mucosa radicis linguae, pharingis, tonsilla palatina, glomus caroticus, слуховая труба
Парасимпатические	Nucleus salivatorius inferior	Glandula parotidea
X	Nervus vagus	Двигательные	Nucleus ambiquus	Tunica muscutarispharingis, m. levator velipalatini, m. uvulae, m. palatoglossus, m. palatopharyngeus, mm. laryngis
Чувствительные	Nucleus solitarius	Dura mater encephali в области задней черепной ямки, кожа наружного слухового прохода. Органы шеи, груди и живота (за исключением левой части толстой кишки)
Парасимпатические	Nucleus dorsalis n. vagi	Гладкая мускулатура и железы органов грудной и брюшной полостей (за исключением левой части толстой кишки)
XI	Nervus accessorius	Двигательные	Nuclei nervi accessorii (nucl. accessorius)	М. sternocleidomastoideus, т. trapezius
XII	Nervus hypoglossus	Двигательные	Nucleus n. hypoglossi	Мышцы языка, musculi infrahyoids

Анатомия человека С.С. Михайлов, А.В. Чукбар, А.Г. Цыбулькин

Подъязычный нерв

Подъязычный нерв (nervus hypoglossus) - XII пара черепно-мозговых нервов. Является двигательным нервом и иннервирует мышцы языка (рис.). Начало берет от клеток ядра П. н. в продолговатом мозге, нижний отдел которого расположен кпереди от центрального канала, а верхний - по дну IV желудочка, под треугольником П. н. (trigonum n. hypoglossi). Протяженность ядра около 2 см. К ядру подъязычного нерва подходят волокна от коры нижних отделов прецентральной области (tractus corticonuclearis), от чувствительного ядра тройничного нерва. В нем заканчиваются волокна, связывающие его с ядрами блуждающего, языко-глоточного и лицевого нервов. Ядро П. н. делится на три части - переднюю, задне-внутреннюю и задне-наружную. Оно состоит из крупных клеток, около которых заканчивается большое количество волокон, принадлежащих собственно волокнам П. н. Эти волокна соединяют части ядра той стороны, где они расположены, и противоположной. Отходящие от клеток ядра подъязычного нерва волокна пронизывают толщу продолговатого мозга и выходят на его передней поверхности, в передне-боковой борозде, между пирамидон и оливой. П. н. выходит из полости черепа через подъязычный канал (canalis hypoglossi), проходя сначала через foramen hipoglossi в затылочной кости. По выходе из черепа ложится кзади и кнутри от блуждающего нерва, внутренней яремной вены и сонной артерии; спускаясь книзу, образует петлю (ansa cervicalis) и дает конечные веточки, иннервирующие мышцы языка. П. н. имеет анастомозы с верхним шейным узлом, с верхним узлом блуждающего нерва, с веточками тройничного нерва и с другими образованиями. Небольшая часть волокон П. н., связанная с блуждающим нервом, имеет сенсорный характер. П. н. обеспечивает движения различных групп мышц языка, направляющих его движение в различные стороны. В норме мышцы языка изолированно не сокращаются. Такая синергия мышц языка объясняется многообразием связей между ядрами П. н.

Топография подъязычного нерва: 1 - n. hypoglossus; 2 - n. lingualis; 3 - n. glosso-pharyngeus; 4 - chorda tympani; 5 - n. facialis.

Поражение подъязычного нерва редко бывает изолированным, чаще вместе с другими черепно-мозговыми нервами. При одностороннем поражении П. н. наблюдается ясно выраженное отклонение языка при высовывании в больную сторону, дегенеративная атрофия соответствующей его половины и фибриллярные подергивания в ней. Речь в основном не страдает. Супрануклеарный паралич П. н. отличается от периферического тем, что почти всегда сопровождает гемиплегию. При двустороннем супрануклеарном поражении паралич подъязычного нерва является одним из симптомов псевдобульбарного паралича и сопровождается нарушением функции блуждающего нерва. При этом речь сильно страдает и напоминает бульбарную (нарушение артикуляции, носовой оттенок, афония). Лечение заболеваний П. н. симптоматическое.

Подъязычный нерв иннервирует мышцы языка (за исключением m. palatoglossus, снабжаемой X парой черепных нервов). Исследование начинают с осмотра языка в полости рта и при его высовывании. Обращают внимание на наличие атрофии и фасцикуляций. Фасцикуляции - червеобразные быстрые нерегулярные подёргивания мышцы. Атрофия языка проявляется уменьшением его объёма, наличием борозд и складок его слизистой оболочки. Фасцикулярные подёргивания в языке указывают на вовлечение в патологический процесс ядра подъязычного нерва. Одностороннюю атрофию мышц языка обычно наблюдают при опухолевом, сосудистом либо травматическом поражении ствола подъязычного нерва на уровне или ниже уровня основания черепа; она редко бывает связана с интрамедуллярным процессом. Двусторонняя атрофия чаще всего возникает при болезни двигательного нейрона [боковом амиотрофическом склерозе (БАС)] и сирингобульбии. Чтобы оценить функции мышц языка, пациенту предлагают высунуть язык. В норме больной легко показывает язык; при высовывании он располагается по средней линии. Парез мышц одной половины языка приводит к его отклонению в слабую сторону (т. genioglossus здоровой стороны выталкивает язык в сторону паретичных мышц). Язык всегда отклоняется в сторону слабой половины, независимо от того, следствием какого - надъядерного либо ядерного - поражения является слабость мышцы языка. Следует убедиться, что девиация языка является истинной, а не мнимой. Ложное впечатление о наличии отклонения языка может возникнуть при асимметрии лица, обусловленной односторонней слабостью мимических мышц. Пациенту предлагают выполнить быстрые движения языком из стороны в сторону. Если слабость языка не вполне очевидна, просят больного надавить языком на внутреннюю поверхность щеки и оценивают силу языка, противодействуя этому движению. Сила давления языка на внутреннюю поверхность правой щеки отражает силу левой m. genioglossus, и наоборот. Затем пациенту предлагают произнести слоги с переднеязычными звуками (например, «ла-ла-ла»). При слабости мышцы языка он не может отчётливо выговорить их. Для выявления лёгкой дизартрии обследуемого просят повторить сложные фразы, например: «административный эксперимент», «эпизодический ассистент», «на горе Арарат зреет крупный красный виноград» и др.

Сочетанное поражение ядер, корешков или стволов IX, X, XI, XII пар ЧН обусловливает развитие бульбарного паралича или пареза. Клиническими проявлениями бульбарного паралича служат дисфагия (расстройство глотания и попёрхи-вание при еде из-за пареза мышц глотки и надгортанника); назолалия (гнусавый оттенок голоса, связанный с парезом мышц нёбной занавески); дисфония (утрата звучности голоса вследствие пареза мышц, участвующих в сужении/расширении голосовой щели и напряжении/расслаблении голосовой связки); дизартрия (парез мышц, обеспечивающих правильную артикуляцию); атрофия и фасцикуляции мышц языка; угасание нёбного, глоточного и кашлевого рефлексов; дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства; иногда вялый парез грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц.

IX, X и XI нервы вместе выходят из полости черепа через яремное отверстие, поэтому односторонний бульбарный паралич наблюдают обычно при поражении этих черепных нервов опухолью. Двусторонний бульбарный паралич может быть обусловлен полиомиелитом и другими нейроинфекциями, БАС, бульбоспинальной амиотрофией Кеннеди или токсической полиневропатией (дифтерийной, паранеопластической, при СГБ и др.). Поражение нервно-мышечных синапсов при миастении или патология мышц при некоторых формах миопатий бывают причиной тех же нарушений бульбарных двигательных функций, что и при бульбарном параличе.

От бульбарного паралича, при котором страдает нижний мотонейрон (ядра черепных нервов или их волокна), следует отличать псевдобульбарный паралич, который развивается при двустороннем поражении верхнего мотонейрона корково - ядерных путей. Псевдобульбарный паралич - сочетанное нарушение функций IX, X, XII пар черепных нервов, обусловленное двусторонним поражением идущих к их ядрам корково-ядерных трактов. Клиническая картина напоминает проявления бульбарного синдрома и включает дисфагию, назолалию, дисфонию и дизартрию. При псевдобульбарном синдроме, в отличие от бульбарного, сохранены глоточный, нёбный, кашлевой рефлексы; появляются рефлексы орального автоматизма, повышается нижнечелюстной рефлекс; наблюдают насильственный плач или смех (неконтролируемые эмоциональные реакции), гипотрофия и фасцикуляции мышц языка отсутствуют

Добавочный нерв (XI пара) - двигательный, иннервирует грудино-ключично-сосцевидную мышцу (m. sternocleidomastoideus), поворачиваю­щую голову в противоположную сторону, и трапециевидную (m. trapezius), функция которой заключается в подъеме лопатки, верхней конечности выше горизонтального уровня, движении плеча вверх и кзади. Добавочный нерв занимает промежуточное положение между спинномозговыми и череп­ными нервами, так как его длинное двигательное ядро состоит из двух ча­стей. Верхняя (церебральная) часть является продолжением двигательного двойного ядра IX и X пар и расположена в нижних отделах продолговатого мозга, нижняя (спинномозговая) часть ядра находится у основания перед­них рогов верхних шейных сегментов (CI-CV) спинного мозга (см. рис. 6). Аксоны клеток спинномозговой части ядра тонкими корешками выходят на боковой поверхности спинного мозга и, поднимаясь вверх, соединяются в один ствол, который через большое затылочное отверстие входит в полость задней черепной ямки. Здесь к нему присоединяются волокна от церебраль­ной части ядра добавочного нерва, вышедшие из задней боковой борозды продолговатого мозга. Общий ствол нерва выходит из полости черепа че­рез яремное отверстие. Далее волокна церебральной части ядра отделяются от общего ствола и присоединяются к блуждающему нерву. Другая часть волокон добавочного нерва обеспечивает иннервацию грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхней части трапециевидной мышцы.

Патология. Поражение XI пары черепных нервов вызывает паралич или парез этих мышц. Вследствие пареза трапециевидной мышцы плечо на больной стороне опущено, нижний угол лопатки отходит от позвоночника кнаружи и кверху (крыловидная лопатка) , ограничено поднимание верхней конечности выше горизонтальной линии. Слабость грудино-ключично-сосцевидной мышцы вызывает нарушение поворота головы в здоровую сто­рону, плохо контурируется эта мышца. Двустороннее поражение добавочно­го нерва приводит к свисанию головы на грудь (симптом свисающей головы) . Поражение добавочного нерва или его ядра бывает при интрамедуллярной краниоспинальной опухоли, сирингомиелии, травме, полиомиелите, клеще­вом энцефалите, патологии шейных позвонков.

Исследование функции добавочного нерва. Исследуя функцию мышц, которые иннервируются добавочным нервом, просят больного повернуть го­лову в стороны, наклонить ее вперед, поднять плечи (пожать плечами) , свести лопатки к позвоночнику, поднять руку выше горизонтального уровня.

XI пара - добавочные нервы

Добавочный нерв (n. accessorius) двигательный, имеющий ядра в продолговатом и спинном мозге. Спинномозговое ядро простирается латеральнее передних столбов от оливы до С V . В связи с этим нерв имеет две части: черепно-мозговую и спинномозговую.
Черепно-мозговая часть нерва выходит из латеральной задней борозды продолговатого мозга ниже корешка X пары и направляется к яремному отверстию.
Спинномозговая часть нерва, числом 5 - 7 корешков, выходит из спинного мозга между передним и задним спинномозговыми корешками, т. е. через боковой канатик, и, пройдя через большое затылочное отверстие в череп, соединяется с черепно-мозговой частью нерва в общий ствол, который выходит из черепа через яремное отверстие.
Ветви добавочного нерва: 1. Внутренняя ветвь (r. internus) отходит от нерва перед яремным отверстием в полости черепа. Она тонкая и короткая, так как вступает в n. vagus в области расположения его верхнего узла, лежащего в яремном отверстии. Предполагается, что эти двигательные волокна дополнительно к n. vagus иннервируют мышцы гортани.
2. Наружная ветвь выходит через яремное отверстие из черепа на шею, находится позади шиловидного отростка и иннервирует mm. stylohyoideus, stylopharyngeus, digastricus (заднее брюшко), затем нерв с медиальной стороны сосцевидного отростка вступает в грудино-ключично-сосцевидную мышцу, иннервируя ее. Наружная ветвь выходит в боковой треугольник шеи и заканчивается в переднем крае m. trapezius.
Эмбриогенез. Черепная часть добавочного нерва является составной частью закладки блуждающего нерва. Спинномозговая часть по своему развитию не имеет отношения к черепной части добавочного нерва. Исходя из эмбриогенеза, становится ясно, что черепная часть добавочного нерва посылает волокна в составе внутренней ветви нерва для иннервации тех же мышц, которые иннервирует n. vagus. Наружная ветвь по развитию является спинномозговым нервом. Ее волокна иннервируют мышцы шеи. Спинномозговая и черепная части развиваются обособленно и только в конце II мес внутриутробного периода соединяются в один ствол.
Филогенез. Самостоятельный добавочный нерв выделяется только у млекопитающих. У других животных задние корешки блуждающего нерва иннервируют мышцы, которые у млекопитающих иннервируются n. accessorius.

Cосуды селезенки. Кровоснабжение селезенки. Нервы и иннервация селезенки . Сравнительно с величиной органа селезеночная артерия отличается крупным диаметром. Близ ворот она распадается на 6 - 8 ветвей, входящих каждая отдельно в толщу органа, где они дают мелкие веточки, группирующиеся в виде кисточек, penicilli. Артериальные капилляры переходят в венозные синусы, стенки которых образованы эндотелиальным синцитием с многочисленными щелями, через которые кровяные элементы и попадают в венозные синусы. Начинающиеся отсюда венозные стволики в отличие от артериальных образуют между собой многочисленные анастомозы. Корни селезеночной вены (вены 1-го порядка) выносят кровь из относительно изолированных участков паренхимы органа, называемых зонами селезенки. Под зоной подразумевается часть внутриорганного венозного русла селезенки, которая соответствует распределению вены 1-го порядка. Зона занимает целый поперечник органа. Кроме зон, выделяют еще сегменты. Сегмент представляет собой бассейн распределения вены 2-го порядка; он составляет часть зоны и располагается, как правило, по одну сторону от ворот селезенки. Количество сегментов варьирует в больших пределах - от 5 до 17. Наиболее часто венозное русло состоит из 8 сегментов. В зависимости от положения в органе они могут быть обозначены как передний полюсной сегмент, передний верхний, передний нижний, средний верхний, средний нижний, задний верхний, задний нижний и задний полюсной сегмент. Селезеночная вена впадает в v. portae. Пульпа не содержит лимфатических сосудов. Нервы от plexus coeliacus проникают вместе с селезеночной артерией. Развитие. Селезенка закладывается в mesogastrium posterius в виде скопления клеток мезенхимы на 5-й неделе утробной жизни. У новорожденных селезенка сравнительно объемиста (1 - 15 г). После 40 лет заметно постепенное уменьшение селезенки.

Селезенка (lien, splen) – непарный, удлиненной формы периферийный орган лимфоидного кроветворения и иммунной защиты, размещенный глубоко в задней части левого подреберья. Длина селезенки составляет 10-12 см, ширина 8-9 см, толщина 4-5 см, масса 150-200 г. Селезенка проецируется на грудную клетку между 9 и 11 ребром, длинная ось ее размещена косо и в большинстве случаев соответствует направлению 10 ребра.

Основные функции селезенки:

элиминация эритроцитов и тромбоцитов, которые завершили свой жизненный цикл
депонирования крови и железа
размножения и антигензалежна дифференциация лимфоцитов и образование антител
выработки биологически активных веществ, которые подавляют эритропоэз в красном костном мозге
в эмбриональном периоде селезенка является универсальным кроветворным органом, в котором образуются все форменные элементы крови

Анатомия селезенки

В селезенке различают диафрагмальную и висцеральную поверхности. Своей диафрагмальной поверхностью селезенка прилегает к нижней поверхности диафрагмы, висцерально – до дна желудка, левой почки, левого надпочечниковой железы и до ободочной кишки. На висцеральной поверхности селезенки является углубление – ворота печени, через которые проходят селезеночная артерия, нервы, вены и лимфатические сосуды. Селезенка со всех сторон покрыта брюшиной, которая образует связи. От ворот селезенки расходятся две связки: желудочно-селезеночная и диафрагмально-селезеночная, которая идет в поясничной части диафрагмы. Кроме того, от диафрагмы до левого изгиба ободочной кишки проходит диафрагмально-ободочная связка, поддерживающая передней корень селезенки.
Гистология селезенки
Селезенка снаружи покрыта соединительнотканной капсулой, от которой внутрь отходят трабекулы, образующие своеобразный сетчатый каркас. Капсула и трабекулы образуют опорно-сократительный аппарат селезенки. Они состоят из плотной волокнистой соединительной ткани, в которой преобладают эластичные волокна, позволяющие селезенке изменять ее размеры и выдерживать значительное увеличение в объеме. Капсула и трабекулы содержат пучки гладких миоцитов, сокращение которых способствует выталкиванию депонированной крови в кровяное русло. В промежутках между трабекулы располагается строма селезенки, которая представлена ретикулярной тканью, а в ее петлях находятся клетки паренхимы. Паренхима включает два отдела с разными функциями:

белая пульпа
красная пульпа

Белая пульпа

Белая пульпа селезенки представлена лимфоидной тканью, лимфатическими узелками (фолликулами) и лимфатическими периартериальнимы ножнами.
Лимфатические фолликулы являются В-зависимыми зонами, которые образованы шаровидными скоплениями лимфоцитов, плазмоцитов, макрофагов, дендритных и интердигитирующие клеток. Они окружены капсулой, образованной ретикуендоталиальнимы клетками. В лимфатических фолликулах белой пульпы селезенки различают следующие зоны:

периартериальна – представляет собой скопление Т-лимфоцитов вокруг эксцентрично расположенной центральной артерии лимфатического фолликула. Кроме Т-лимфоцитов в ней интердигитирующие клетки, под воздействием которых происходит размножение и дифференциация Т-лимфоцитов на Т-киллеры, Т-хелперы, Т-супрессоры и Т-клетки памяти. Эта зона является аналогом конфузить тимусзалежний паракортикальной зоны лимфатического узла.
светлый (реактивный) центр в структурном и функциональном отношении идентичен реактивном центра лимфатического узла. В его состав входят В-лимфобласты, В-лимфоциты, типичные макрофаги и дендритные клетки. Строение светлого центра отражает функциональное состояние органа и может значительно изменяться при инфекционных заболеваниях и интоксикациях. Появление реактивных центров в фолликулах является реакцией на антигенную стимуляцию.
мантийная зона окружает периартериальну зону и светлый реактивный центр. Она состоит из компактно расположенных малых В-лимфоцитов и небольшого количества Т-лимфоцитов, плазмоцитов и макрофагов. Между клетками располагаются циркулярно направленные толстые ретикулярные волокна.
краевая зона – место перехода белой пульпы в красную. Она образована преимущественно Т и В-лимфоцитами и единичными макрофагами. Эта зона отчена гемокапилляр синусоидального типа.

Лимфатические периартериальни влагалища представляют собой удлиненной формы скопления лимфоцитов, которые в виде муфт охватывают артерию белой пульпы селезенки и дальше продолжаются в лимфатический фолликул. В центральной части влагалища располагаются В-лимфоциты и плазмоциты, по периферии – малые Т-лимфоциты.

Красная пульпа

Занимает пространство между белой пульпой и соединительнотканными трабекулы. Она состоит из форменных элементов крови, которые размещены среди ретикулярной стромы. красная пульпа включает в себя:

венозные синусы – является началом венозной системы селезенки. На поверхности их стенки залегают ретикулярные волокна. При входе в синус и в месте их перехода в вены, присутствуют сфинктеры, которые помогают крови свободно проходить по синусам в вены. Сокращение венозного сфинктера приводит к скоплению крови в синусе.
селезеночные (пульпарни) тяжи – это участки красной пульпы селезенки, локализованных между венозными синусами. В их составе много лимфоцитов, которые превращаются в плазматические клетки и макрофагов. осуществляющие фагоцитоз старых и поврежденных эритроцитов и участвуют в обмене железа в организме. Результате расщепления гемоглобина эритроцитов образуется билирубин и трансферрин, выделяемых в кровяное русло.

Кровоснабжения селезенки

Обеспечивается селезеночной артерией – ветвью брюшного ствола. Начальный отдел артерии размещается позади верхнего края поджелудочной железы, а на уровне хвоста железы артерия выходит из-под нее и делится на 2-3 ветви, которые направляются к воротам селезенки. По ходу селезеночная артерия отдает ветви к поджелудочной железы, а у ворот селезенки от нее отходят короткие артерии желудка и левая желудочно-сальниковая артерия. Селезеночная вена имеет диаметр, вдвое больше, чем одноименная артерия, и часто размещается ниже артерии. Позади головки поджелудочной железы селезеночная вена, сливаясь с верхней брыжеечной веной, формирует основной ствол воротной вены.
Лимфоотток селезенки
Региональные лимфатические узлы первого порядка расположены в желудочно-селезеночной связке у ворот селезенки, а также у хвоста поджелудочной железы. Далее лимфа оттекает в пидшлунковозалозисти узлы, а затем в лимфатические узлы, расположенные вокруг корня брюшного ствола.
Иннервация селезенки
Селезенку иннервируют ветви селезеночного сплетения, расположенного вокруг селезеночной артерии. В образовании этого сплетения участвуют брюшное, левое диафрагмальное и левое надпочечниковая нервные сплетения.

Из вещества мозга подъязычный нерв выходит 10-15 корешками из борозды между пирамидой и оливой продолговатого мозга. Корешки объединяются в общий ствол, который через канал подъязычного нерва (лат. canalis n.hypoglossus ) выходит из полости черепа, следует вниз между блуждающим нервом и нижней яремной веной, огибает снаружи внутреннюю сонную артерию, проходя между нею и внутренней яремной веной. Далее он пересекает наружную сонную артерию в виде выпуклой вниз дуги, подходит под заднее брюшкодвубрюшной мышцы в область поднижнечелюстного треугольника (лат. trigonum submandibulare ) и, вступив в мышцы языка, отдаёт язычные ветви (лат. rr.linguales ).

Язычные ветви – концевые ветви подъязычного нерва, подходят к нижней поверхности языка и иннервируют как собственные, так и скелетные мышцы последнего.

По своему ходу n.hypoglossus отдаёт ряд ветвей, которые соединяют его с другими нервами (см. рис.):

1. соединительная ветвь с верхним шейным ганглием симпатического ствола

2. соединительная ветвь с нижним узлом блуждающего нерва

3. соединительная ветвь с язычной ветвью блуждающего нерва

4. соединительная ветвь с шейной петлёй (лат. ansa cervicalis )

5. Соединительная ветвь с язычным нервом тройничного нерва.

Кроме соединительных ветвей, подъязычный нерв в самом начале (в области канала подъязычного нерва) отдаёт ветви к твёрдой мозговой оболочке поперечного синуса (лат. sinus transversus ).

[править]Функция

Подъязычный нерв – двигательный.

Ядро подъязычного нерва (лат. Nucleus n.hypoglossi ) двигательное, залегает в средних отделах задней части продолговатого мозга. Со стороны ромбовидной ямки оно проецируется в области треугольника подъязычного нерва (лат. trigonum n.hypoglossi ). Ядро подъязычного нерва состоит из крупных мультиполярных клеток и большого количества расположенных между ними волокон, которыми оно разделяется на три более или менее обособленные клеточные группы. Каждая из этих групп иннервирует свою мышцу языка. В эволюционном плане эти нейроны идентичны мотонейронам передних рогов спинного мозга.

Подъязычный нерв иннервирует мышцы языка: шилоязычную (лат. m.styloglossus ), подъязычно-язычную (лат. m.hyoglossus ) иподбородочно-язычную мышцы (лат. m.genioglossus ), а также поперечные и прямые мышцы языка. Иннервация произвольных движений осуществляется по кортикоядерным путям, которые начинаются в прецентральной извилине коры головного мозга. Ядро подъязычного нерва получает импульсы преимущественно по контрлатеральному корково-ядерному пути. Помимо этого, информацию к нему несут афферентные волокна, из ретикулярной формации, ядро одиночного пути (лат. nucleus tractus solitarii ) (получающего вкусовые волокна отлицевого и языкоглоточного нервов), из среднего мозга и из ядер тройничного нерва. Соответственно ядро подъязычного нерва и сам нерв являются составными частями рефлекторных дуг, обеспечивающих глотание, жевание, сосание и лизание.

[править]Клиника поражения

Если патологический процесс локализуется в нижней части двигательной зоны коры большого полушария мозга или по ходу корково-нуклеарных волокон, идущих к ядру подъязычного нерва нерва из противоположного полушария мозга, то развивается центральный паралич подъязычного нерва. Обычно он сочетается с гемипарезом или гемиплегией на стороне противоположной патологическому очагу. При этом атрофии языка нет. При высовывании он отклоняется в сторону паретичных или парализованных конечностей, «отворачиваясь» от патологического очага. Это объясняется тем, что признаком центрального паралича является гипертонус. Так как явления центрального паралича наблюдаются на контрлатеральной патологическому очагу стороне языка, то она перетягивает язык в свою сторону (противоположную патологическому очагу).

При наличии гемиплегии наблюдается небольшая дизартрия, но отсутствуют расстройства глотания, так как функция двигательной части языкоглоточного и блуждающего нервов не нарушены из-за того, что они получают двустороннюю иннервацию, в отличие от подъязычного, который получает одностороннюю из противоположного полушария.

При поражении подъязычного нерва наступает периферический паралич или парез мышц языка. Если его поражение односторонне, то язык в полости рта смещается в здоровую сторону, а при высовывании изо рта он обязательно отклоняется в сторону патологического процесса («язык показывает на очаг»). Мышцы парализованной половины языка атрофируются, поэтому меняется рельеф её поверхности, возникает складчатость, дающая основание назвать изменённый таким образом язык географическим, ибо он в какой-то степени напоминает неровный край земной поверхности. Односторонний периферический паралич языка почти не оказывает влияния на акты речи, жевания, глотания и т.п. Возможными причинами повреждения периферического ствола XII нерва являются перелом основания черепа, аневризма, опухоль и действие некоторых токсических веществ (алкоголь, свинец, мышьяк, угарный газ и другие)

Поражение ядер XII нерва обычно сопровождается явлениями атрофического пареза круговой мышцы рта (лат. m.orbicularis oris ). При этом губы становятся истончёнными, больному трудно свистнуть, задуть свечу. Это явление объясняется тем, что тела периферических нейронов, посылающие аксоны, которые идут к этой мышце проходят в составе лицевого нерва, сами залегая в ядре подъязычного нерва.

Поражение в области ядра подъязычного нерва может захватить и ядро противоположной стороны вследствие близкого расположения этих ядер. При этом может развиться двусторонний вялый парез с атрофией и фасцикуляциями в мышцах языка. В случае прогрессирования заболевания парализованный гипотоничный язык лежит на дне ротовой полости, и в нём заметно выраженные фасцикуляции. Речь и глотание резко нарушены (дизартрия, дисфагия). Во время разговора создаётся впечатление, что рот у больного чем-то переполнен. Особенно затруднено произношение согласных звуков, а в связи с этим и фраз, содержащих трудно произносимые сочетания согласных. Глоссоплегия ведёт к затруднения процесса еды, ибо больному становится очень трудно продвинуть пищевой комок в глотку.

Среди возможных причин поражения ядра подъязычного нерва наиболее частыми являютс бульбарный паралич, амиотрофический боковой склероз, сирингобульбия, полиомиелит и сосудистые заболевания.

Сочетание периферического ядерного паралича подъязычного нерва на стороне патологического очага в сочетании с гемипарезом или гемиплегией центрального характера на противоположной стороне, возникает обычно при тромбозе передней спинальной артерии или её ветвей и носит название синдрома Джексона (см. альтернирующие синдромы).

21. Строение и функциональная организация лимбико-ретикулярного комплекса. Синдромы поражения.

В настоящее время к лимбической доле принято относить элементы ста­рой коры (archiocortex), покрывающей зубчатую извилину и гиппокампову извилину; древнюю кору (paleocortex) переднего отдела гиппокампа; а также среднюю, или промежуточную, кору (mesocortex) поясной извилины. Термин «лимбическая система» включает компоненты лимбической доли и связанных с ней структур - энторинальную (занимающую большую часть парагиппокам-пальной извилины) и септальную области, а также миндалевидный комплекс и сосцевидное тело (Дуус П., 1995).

Сосцевидное тело связывает структуры этой системы со средним мозгом и с ретикулярной формацией. Импульсы, возникающие в лимбической систе­ме, могут передаваться через переднее ядро таламуса в поясную извилину и к новой коре по путям, образованным ассоциативными волокнами. Импульсы, возникающие в гипоталамусе, могут достигать орбитофронтальной коры и ме­диального дорсального ядра таламуса.

Многочисленные прямые и обратные связи обеспечивают взаимосвязь и взаимозависимость лимбических структур и многих образований промежуточ­ного мозга и оральных отделов ствола (неспецифические ядра таламуса, ги­поталамус, скорлупа, уздечка, ретикулярная формация ствола мозга), а также с подкорковыми ядрами (бледный шар, скорлупа, хвостатое ядро) и с новой корой больших полушарий, прежде всего с корой височной и лобной долей.

Несмотря на филогенетические, морфологические и цитоархитектоничес-кие различия, многие из упомянутых структур (лимбическая область, централь­ные и медиальные структуры таламусов, гипоталамус, ретикулярная формация ствола) принято включать в так называемый лимбико-ретикулярный комплекс, который выступает как зона интеграции множества функций, обеспечивая ор­ганизацию полимодальных, целостных реакций организма на разнообразные воздействия, что особенно ярко проявляется в условиях стрессовых ситуаций. Структуры лимбико-ретикулярного комплекса имеют большое количество входов и выходов, через которые проходят замкнутые круги из многочисленных аффе­рентных и эфферентных связей, обеспечивающие сочетанное функционирование входящих в этот комплекс образований и взаимодействие их со всеми отделами головного мозга, включая кору больших полушарий.

В структурах лимбико-ретикулярного комплекса происходит конвергенция чувствительной импульсации, возникающей в интеро- и экстерорецепторах, включая рецепторные поля органов чувств. На этой основе в лимбико-рети-кулярном комплексе происходит первичный синтез информации о состоянии внутренней среды организма, а также о воздействующих на организм факторах внешней среды, и формируются элементарные потребности, биологические мотивации и сопутствующие им эмоции.

Лимбико-ретикулярный комплекс определяет состояние эмоциональной сферы, участвует в регуляции вегетативно-висцеральных соотношений, направленных на поддержание относительного постоянства внутренней среды (гомеостаза), а также энергетическое обеспечение и корреляцию двигательных актов. От его состояния зависит уровень сознания, возможность автоматизированных движений, активность двигательных и психических функций, речи, внимание, способность к ориентировке, память, смена бодрствования и сна.

Поражение структур лимбико-ретикулярного комплекса может сопровож­даться разнообразной клинической симптоматикой: выраженными изменениями в эмоциональной сфере перманентного и пароксизмального характера, анорексией или булимией, сексуальными расстройствами, нарушением памяти, в частности признаками синдрома Корсакова, при котором больной теряет способность к запоминанию текущих событий (текущие события удерживает в памяти не более 2 мин), вегетативно-эндокринными расстройствами, нарушениями сна, психосенсорными расстройствами в виде иллюзий и галлюцинаций, изменениями сознания, клиническими проявлениями акинетического мутизма, эпилептически­ми припадками.

К настоящему времени проведено большое количество исследований, посвя­щенных изучению морфологии, анатомических связей, функции лимбической области и других структур, включаемых в лимбико-ретикулярный комплекс, однако физиология и особенности клинической картины его поражения и на сегодняшний день во многом нуждаются в уточнении. Большинство данных о его функции, особенно функции парагиппокампальной области, получено в экспериментах на животных методами раздражения, экстирпации или стерео-таксиса. Полученные таким образом результаты требуют осторожности при их экстраполяции на человека. Особое значение имеют клинические наблюдения за больными с поражением медиобазальных отделов большого полушария.

В 50-60-х годах XX в. в период развития психохирургии появились сооб­щения о лечении больных с некурабельными психическими расстройствами и хроническим болевым синдромом путем двусторонней цингулотомии (рас­сечение поясных извилин), при этом обычно отмечали регресс тревоги, об-сессивных состояний, психомоторного возбуждения, болевых синдромов, что признавалось доказательством участия поясной извилины в формировании эмоций и боли. Вместе с тем бииингулотомия вела к глубоким личностным нарушениям, к дезориентации, снижению критичности своего состояния, эй­фории.

Анализ 80 верифицированных клинических наблюдений поражения гиппо-кампа на базе Нейрохирургического института РАМН приведен в монографии Н.Н. Брагиной (1974). Автор приходит к выводу, что височный медиобазальный синдром включает висцеровегетативные, двигательные и психические нару­шения, проявляющиеся обычно в комплексе. Все многообразие клинических проявлений Н.Н. Брагина сводит к двум основным многофакторным вариан­там патологии с преобладанием «ирритативных» и «тормозных» феноменов.

К первому из них относятся эмоциональные расстройства, сопровождающи­еся двигательным беспокойством (повышенная возбудимость, многоречивость, суетливость, ощущение внутренней тревоги), пароксизмами страха, витальной тоски, многообразными висцеровегстативными расстройствами (изменения пульса, дыхания, желудочно-кишечные нарушения, повышение температуры, усиленное потоотделение и т.д.). У этих больных на фоне постоянного дви­гательного беспокойства нередко возникали приступы моторного возбужде-

ния. ЭЭГ этой группы больных характеризовалось негрубыми общемозговыми изменениями в сторону интеграции (учащенный и заостренный альфа-ритм, диффузные бета-колебания). Повторные афферентные раздражения при этом вызывали четкие ЭЭГ-реакции, которые в отличие от нормальных не угасали по мере повторно предъявляемых раздражителей.

Второй («тормозной») вариант медиобазального синдрома характеризу­ют эмоциональные нарушения в форме депрессии с двигательной затормо­женностью (подавленный фон настроения, обеднение и замедление темпа психических процессов, изменения моторики, напоминающие по типу аки-нетико-ригидный синдром. Менее характерны отмеченные в первой группе висцеровегстативные пароксизмы. ЭЭГ больных этой группы характеризова­лось общемозговыми изменениями, проявляющимися в преобладании мед­ленных форм активности (нерегулярный, замедленный альфа-ритм, группы тета-колебаний, диффузные дельта-волны). Обращало на себя внимание рез­кое снижение реактивности ЭЭГ.

Между этими двумя крайними вариантами были и промежуточные с пе­реходными и смешанными сочетаниями отдельных симптомов. Так, при не­которых из них характерны относительно слабые признаки ажитированной депрессии с повышенной двигательной активностью и утомляемостью, с пре­валированием сенестопатических ощущений, подозрительностью, доходящей у некоторых больных до параноидальных состояний, ипохондрического бреда. Другая промежуточная группа отличалась крайней интенсивностью депрес­сивной симптоматики на фоне скованности больного.

Эти данные позволяют говорить о двояком (активирующем и тормозном) влиянии гиппокампа и других структур лимбической области на поведенчес­кие реакции, эмоции, особенности психического статуса и биоэлектрическую активность коры. В настоящее время сложные клинические синдромы такого типа не следует расценивать как первично-очаговые. Скорее их нужно рас­сматривать в свете представлений о многоуровневой системе организации моз­говой деятельности.

СБ. Буклина (1997) привела данные обследования 41 больного с артериове-нозными мальформациями в зоне расположения поясной извилины. До опе­рации у 38 больных на первый план выступали расстройства памяти, причем у пятерых из них имелись признаки корсаковского синдрома, у трех больных кор-саковский синдром возник после операции, при этом выраженность нарастания дефектов памяти коррелировала со степенью разрушения самой поясной изви­лины, а также с вовлечением в патологический процесс прилежащих структур мозолистого тела, при этом амнестический синдром не зависел от стороны рас­положения мальформации и ее локализации по длиннику поясной извилины.

Основными характеристиками выявленных амнестических синдромов были расстройства воспроизведения слухоречевых стимулов, нарушения избира­тельности следов в виде включений и контаминации, неудержания смысла при передаче рассказа. У большинства больных была снижена критичность оценки своего состояния. Автором отмечено сходство этих нарушений с ам-нестическими дефектами у больных с лобными поражениями, что может быть объяснено наличием связей поясной извилины с лобной долей.

Более распространенные патологические процессы в лимбической области вы­зывают выраженные расстройства вегетативно-висцеральных функций.

Мозолистое тело (corpus callosum) - наибольшая комиссура между больши­ми полушариями мозга. Передние ее отделы, в частности колено мозолистого

тела (genu corporis callosi), связывают между собой лобные доли, средние от­делы - ствол мозолистого тела (truncus corporis callosi) - обеспечивают связь височных и теменных отделов полушарий, задние отделы, в частности валик мозолистого тела (splenium corporis callosi), соединяют затылочные доли.

Поражения мозолистого тела обычно сопровождаются расстройствами со­стояния психики больного. Разрушение переднего его отдела ведет к развитию «лобной психики» (аспонтанность, нарушения плана действий, поведения, критики, характерные для лобно-каллезного синдрома - акинезия, амимия, аспонтанность, астазия-абазия, апраксия, хватательные рефлексы, деменция). Разобщение связей между теменными долями ведет к извращению понимания «схемы тела» и появлению апраксии главным образом в левой руке. Разобще­ние височных долей может проявляться нарушением восприятия внешней среды, потерей правильной ориентации в ней (амнестические расстройства, конфабу-ляции, синдром уже виденного и т.п.). Патологические очаги в задних отделах мозолистого тела нередко характеризуются признаками зрительной агнозии.

22. Регуляция функций тазовых органов. Варианты нарушений при поражении различных отделов нервной системы.

23. Структурно-функциональная организация речи и ее нарушения. Варианты афазии при поражении различных отделов нервной системы. Алексия, аграфия, акалькулия.

24. Гностические функции и их нарушения. Варианты агнозии при поражении различных отделов нервной системы.

25. Праксис и его нарушения. Варианты апраксии при поражении различных отделов нервной системы.

Подъязычный нерв является двигательным (рис. 9.10). Ядро его распола-гается в продолговатом мозге, при этом верхняя часть ядра находится под дном ромбовидной ямки, а нижняя спускается вдоль центрального канала до уровня начала перекреста пирамидных путей. Ядро XII черепного нерва со-стоит из крупных мультиполярных клеток и большого количества волокон, расположенных между ними, которыми оно разделяется на 3 более или менее обособленные клеточные группы. Аксоны клеток ядра XII черепного нерва собираются в пучки, пронизывающие продолговатый мозг и выходящие из его передней боковой борозды между нижней оливой и пирамидой. В дальнейшем они покидают полость черепа через специальное отверстие в кости — канал подъязычного нерва (canalis nervi hypoglossi), расположенный над боковым кра-ем большого затылочного отверстия, образуя при этом единый ствол. Выйдя из полости черепа, XII черепной нерв проходит между яремной ве-ной и внутренней сонной артерией, образует подъязычную дугу, или петлю (ansa cervicalis), проходя здесь в непосредственной близости с ветвями спинно-мозговых нервов, идущих от трех верхних шейных сегментов спинного мозга и иннервирующих мышцы, прикрепленные к подъязычной кости. В дальнейшем подъязычный нерв поворачивает вперед и делится на язычные ветви (rr. linguales), иннервируюшие мышцы языка: подъязычно-язычную (т. hypoglossus), ши-лоязычную (т. styloglossus) и подбородочно-язычную (т. genioglossus)y а так-же продольную и поперечную мышцы языка (т. longitudinalis и т. transversus linguae). При поражении XII нерепного нерва наступает периферический паралич или парез одноименной половины языка (рис. 9.11), при этом язык в полости рта смещается в здоровую сторону, а при высовывании изо рта отклоняется в сто-рону патологического процесса (язык «показывает на очаг»). Происходит это в связи с тем, что т. genioglossus здоровой стороны выталкивает гомолатераль-ную половину языка вперед, тогда как парализованная его половина отстает и язык оказывается повернут в ее сторону. Мышцы парализованной стороны языка со временем атрофируются, истончаются, при этом меняется рельеф языка на стороне поражения — становится складчатым, «географическим». Рис. 9.10. Подъязычный (XII) нерв и его связи. 1 — ядро подъязычного нерва; 2 — подъязычный канал; 3 — менингеальная ветвь; 4 — соединительная ветвь к верхнему шейному симпатическому узлу; 5 — соединитель-ная ветвь к нижнему узлу блуждающего (X) нерва; б — верхний шейный симпатичес-кий узел; 7 — нижний узел блуждающего нерва; 8 — соединительные ветви к двум пер-вым спинномозговым узлам; 9 — внутренняя сонная артерия; 10 — внутренняя яремная вена; II — шилоязычная мышца; 12 — вертикальная мышца языка; 13 — верхняя продольная мышца языка; 14 — поперечная мышца языка; 15 — нижняя продольная мышца языка; 16 — подбородочно-язычная мышца; 17 — подбородочно-подъязычная мышца; 18 — подъязычно-язычная мышца; 19 — щитоподъязычная мышца; 20 — гру-дино-подъязычная мышца; 21 — грудино-щитовидная мышца; 22 — верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы; 23 — нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мыш-цы; 24 — шейная петля; 25 — нижний корешок шейной петли; 26 — верхний корешок шейной петли. Красным цветом обозначены ветви, отходящие от продолговатого моз-га, фиолетовым — от шейного отдела спинного мозга. Рис. 9.11. Поражение левого подъязыч-ного нерва по периферическому типу. Односторонний паралич языка почти не оказывает влияния на акты жевания, глотания, речи. В то же время возмож-ны проявления признаков пареза мышц, фиксирующих гортань. При глотании в таких случаях заметно смешение гортани в сторону. В случае двустороннего поражения ядер или стволов XII черепного нерва может наступить полный паралич мыши, языка (глоссоплегия). тогда он оказывается резко истонченным и неподвижно лежащим на диафрагме рта. Наступает расстройство речи в форме анартрии. При двусторон-нем парезе мышц языка нарушается арти-куляция по типу дизартрии. Во время раз-говора создается впечатление, что рот у больного переполнен. Особенно значительно нарушается произнесение согласных звуков. Глоссоплегия ведет также к затруднению приема пища, так как больному трудно продвинуть пищевой комок в глотку. Если периферический парез или пара-лич языка является следствием постепенно прогрессирующего поражения ядра XII черепного нерва, то характерно появление в языке на стороне патологичес-кого процесса фибриллярных и фасцикулярных подергиваний. Поражение ядер XII черепного нерва обычно сопровождается периферическим (вялым) парезом круговой мышцы рта (т. orbicularis oris), при котором губы становятся истон-ченными, на них появляются морщинки, сходящиеся к ротовой щели («кисетный рот»), больному трудно свистнуть, за-дуть свечу. Это явление объясняется тем, что тела периферических мотонейронов, аксоны которых проходят в составе VII (лицевого) черепного нерва к круговой мышце рта, расположены в ядре XII че-репного нерва. Если поражены нижний отдел двига-тельной зоны коры большого полушария или корково-нуклеарные проводящие пути, несущие импульсы от коры, в частности к ядру XII черепного нерва, то (так как подходящие к этому ядру корково-ядер-ные волокна совершают практически полный перекрест) на стороне, противо-положной патологическому процессу, воз-никает центральный парез мышц языка (рис. 9.12). Язык при высовывании изо рта оказывается повернутым в сторону, противоположную патологическому очагу Рис. 9.12. Поражение левого подъязыч-ного нерва по центральному типу. в мозге, атрофии языка нет и фибриллярные подергивания в нем отсутствуют. Центральный парез языка обычно сочетается с центральным парезом лицевого нерва и проявлениями центрального гемипареза на той же стороне. Снижение силы мышц языка, возникающее при их парезе, можно про-верить, если обследующий попросит больного надавить кончиком языка на внутреннюю поверхность своей щеки, а сам при этом будет оказывать сопро-тивление этому движению, надавливая на наружную поверхность щеки боль-ного. Признаки двустороннего поражения ядер и стволов XII черепного нерва обычно сочетаются с проявлениями расстройства функций других черепных нервов бульбарной группы, и тогда возникает клиническая картина более пол-ного бульбарного синдрома; нарушение же функций корково-нуклеарных про-водящих путей, идущих к двигательным ядрам этих нервов, проявляется псев-добульбарным синдромом, представляющим собой проявление центрального пареза или паралича иннервируемых ими мышц.