Казуистика - что это такое? Значения слова казуистика. Что такое судебно-медицинская казуистика? Самые большие перегрузки

Phonagnosia

Это очень странное и очень редкое заболевание, при котором человек не в состоянии распознавать голоса людей, которых он не видит. Для такого человека все голоса звучат одинаково, и в результате по телефону он просто не в состоянии общаться, поскольку не может узнать даже голос очень хорошо знакомого человека. До января 2009 года врачи считали, что такие случаи возможны только с пациентами, которые перенесли апоплексический удар, который затронул мозг. Но в январе 2009 года в больницу поступила женщина, которая родилась с этим заболеванием.

Интересно, что тональность звука, эмоции говорящего человека такие люди хорошо распознают. Но вот узнать, кому все же принадлежит голос, который они слышат, такие пациенты не в состоянии.

Веточка в легком

28-летний Артем Сидоркин с некоторого времени начал чувствовать ужасные боли в груди. После того, как он обратился к врачам, те решили, что у него злокачественная опухоль, которая находится на одной из последних стадий. На рентгене врачи видели 5-сантиметровое пятно, и решили попробовать прооперировать пациента, без особой, впрочем, надежды на успех.

И случилось нечто невероятное - когда врачи добрались до грудной клетки пациента, они увидели... Еловую веточку в легком! Никакого рака - легкие розовые и чистые, и эта невероятная веточка. Объяснить появление веточки в легком довольно сложно - единственное возможное объяснение - пациент вдохнул вегетативную почку, когда проходил по хвойному лесу, и решил понюхать еловую ветку.

В общем, все закончилось хорошо, и пациент просто счастлив, что у него нет рака. Кстати, похожий случай произошло в 2007 году, когда доктора прооперировали 10-месячную китаянку, у которой были проблемы с дыханием. Врачи обнаружили небольшой пучок травы, проросший из семечки.

Аллергия на ребенка

28-летняя англичанка, родившая ребенка, обнаружила, что каждый раз, когда она берет его на руки, на ее коже затем образуются болезненные язвы. Обратившись к докторам, она выяснила, что у нее очень редкое заболевание кожи, Pemphigoid Gestationis. Это заболевание в данном случае проявилось в качестве аллергии на собственного ребенка.

Вначале, когда мать услышала от врачей такой диагноз, она подумала, что это шутка. Но, поняв, что это правда, Джоанн Маки расстроилась. Ведь можете представить, какие возникают у нее сложности с кормлением ребенка, с играми и прочими занятиями, обычными для матерей.

Ей приходится обматывать руки полотенцами, когда она берет его на руки. Правда, через пару месяцев врачи таки вылечили заболевание, используя мощные стероиды.

Изменение мышления

После того, как операции на мозге стали обычными, медики поняли, что даже небольшая операция может привести к изменению личности пациента. Так, операция, проведенная на мозге Сенди Аллен, привела к тому, что характер и привычки этой женщины полностью изменились. Ранее это была логично мыслившая особа, не выказывавшая артистических талантов. После операции, в результате которой была удалена определенная часть левого полушария (удалена она была из-за опухоли), Сенди стала артистичной особой, которая стала рисовать, петь, музицировать.

Она изменила свою квартиру, превратив ее в студию, и начала проявлять различные таланты в области изобразительного искусства и музыки.

Трансплантация лица

Изабель Динуар, Франция, была первым человеком, с успехом перенесшим операцию по частичной трансплантации лица. Ее лицо было изуродовано собакой, напавшей на женщину, и 27-го ноября 2005 года доктора решились на частичную пересадку лица. Операция заключалась в переносе лица от верхней части носа до подбородка. Донором послужила женщина, которую только отключили от аппарата искусственного жизнеобеспечения, у которой был мертв мозг.

В общем, операция прошла очень успешная, и через пару лет женщина обрела полный контроль над своим новым лицом, мускулы и нервы стали единой системой.

Попов В.Л. Судебно-медицинская казуистика / В.Л.Попов.- Л.: Медицина, 1991. - 304 с.

В книге приведена методика изучения наиболее сложных вопросов судебно-медицинской травматологии, токсикологии и идентификации личности. Изложение ведется на оригинальных примерах из 25-летней судебно-медицинской практической деятельности автора.

Для судебно-медицинских экспертов.

/ Попов В.Л. — 1991.

библиографическое описание:
Судебно-медицинская казуистика / Попов В.Л. — 1991.

html код:
/ Попов В.Л. — 1991.

код для вставки на форум:
Судебно-медицинская казуистика / Попов В.Л. — 1991.

wiki:
/ Попов В.Л. — 1991.

ПРЕДИСЛОВИЕ

Когда говорят о казуистике, почти всегда имеют в виду что-то необычное, атипичное, редкое. Казуистика в судебно-медицинской экспертизе не является исключением. Эксквизитные случаи постоянно встречаются в работе судебно-медицинского эксперта. Они являются предметом особого внимания специалистов, требуют неординарных подходов к поиску ответов на поставленные следствием вопросы. Далеко не все эти наблюдения становятся достоянием широкой аудитории. Но и будучи опубликованы, они не всегда удовлетворяют взыскательного читателя. Причин здесь несколько: и запоздалая публикация, и небольшой объем сообщения, и неверно расставленные акценты, и нечетко изложенная суть интриги, и недостаточно подробное описание. И уж почти никогда не раскрывается творческая лаборатория специалиста, его сомнения, рассуждения и, наконец, процесс рождения экспертного факта. А именно размышления эксперта представляются, пожалуй, наиболее интересными.

Как удается эксперту решить задачу, которая прежде не встречалась не только в его практике, но и в практике отечественной и зарубежной судебно-медицинской экспертизы? Что лежит в основе такого «прозрения»? Случайное стечение обстоятельств или строгое следование общей методологии экспертного познания?

Попыткой ответить на этот и некоторые другие вопросы является книга, которую раскрыл читатель. В ней собраны некоторые необычные наблюдения, встретившиеся в практике автора в течение более чем четвертьвекового периода его экспертной деятельности.

Основания для публикации редких случаев неоднозначно понимаются разными судебными медиками, поэтому книга начинается главой о понятии и истоках судебно-медицинской казуистики, о сопряженных с ней проблемах. Затем в полутора десятках глав излагаются практические наблюдения. Они отличаются фабулой, предметом и результатами экспертизы. Но их объединяет попытка показать процесс экспертного поиска. Насколько удалась эта попытка - судить читателю.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Хотя мы коснулись всех основных разделов судебной медицины (судебно-медицинской травматологии, судебно-медицинской танатологии и судебно-медицинской идентификации личности), но смогли привести только небольшую часть из того множества случаев, которые с полным основанием можно отнести к судебно-медицинской казуистике.

В сущности, экспертная практика ежедневно сталкивает нас с чем-то необычным. Внимательный и пытливый специалист, взявший себе за правило всесторонне и полно подходить к исследованию каждого объекта, каждой поставленной задачи» в каждом единичном наблюдении находит присущие только ему индивидуальные черты. Как нет одинаковых людей, так и нет одинаковых экспертных наблюдений. Каждый случай является неповторимым. Знания и искусство как раз и состоят в том, чтобы пытаться и находить эту неповторимость. Случаи могут оказаться весьма сходными, но никогда не будут идентичными. Умение в рядовом наблюдении заметить и объективно продемонстрировать их особенности - это необходимое качество врача, посвятившего себя судебной медицине.

Предпосылками к умению находить атипичное в «заурядном», на первый взгляд, явлении служат не только специальные экспертные знания, не только фундаментальная врачебная подготовка, но и широкий кругозор, способность интеллектуально и эмоционально ощущать гармонию окружающего мира. Эти и многие другие качества закладываются еще в детстве и осознанно или подсознательно формируются в течение всей жизни в общении с родителями, близкими, товарищами, коллегами, учителями и учениками. Все это, в конечном итоге, дает человеку, врачу, эксперту важнейший из всех необходимых инструмент - инструмент познания. Этот инструмент открывает широкие возможности и обладает большой силой, но требует к себе постоянного внимания, постоянного совершенствования. Сошлемся на М.Я. Мудрова: «Во врачебном искусстве нет врачей, окончивших свою науку».

Это издание является первой попыткой показать изнутри работу судебно-медицинского эксперта. Казуистика практически неохватна, безгранична, поэтому, завершая книгу, следует говорить не столько об окончании работы, сколько о выполнении ее начального этапа. Хочется надеяться, что идея будет подхвачена. Но fed, quod potui, faciant meliora potentes.

Казуистические случаи в судебно-экспертной практике, обусловленные контаминационной природой исследованной АНК

К.м.н. Е. Ю. Земскова, д.б.н., проф. П. Л. Иванов

ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Министерства здравоохранения Российской Федерации Аннотация: В докладе рассмотрен ряд примечательных артефактов из практики судебно-медицинской молекулярно-генетической экспертизы, причиной которых является то казуистическое обстоятельство, что исследованная при экспертизе ДНК оказалась контаминационной природы. Цель этого обзора - проиллюстрировать целесообразность комплексного подхода к оценке получаемых при экспертизе результатов, и важность объективного и ответственного отношения к интерпретации этих результатов как к средству доказывания.

Ключевые слова: судебно-медицинская молекулярно-генетическая экспертиза, контаминация ДНК

Casuistic cases in forensic practice caused by the mixed nature of the investigated DMA

E. Yu. Zemskova, P. L. Ivanov

Abstract: The article reviews a number of remarkable artifacts from the practice of forensic molecular and genetic examination caused by the casuistic fact that the investigated DNA was mixed nature. The goal of this review is to illustrate the advisability of an integrated approach to the assessment of the results obtained in the examination, and the importance of objective and responsible attitude to the interpretation of these results as a means of proof. Keywords: forensic molecular and genetic examination, DNA contamination

В судебно-экспертной практике анализ ДНК применяется для получения значимой для следствия и суда информации в случаях, связанных с гражданско-правовыми отношениями, уголовно-наказуемыми деяниями, установлением жертв чрезвычайных ситуаций (природных, техногенных или иной природы). Объективная ценность молекулярно-генетических данных и возрастающая сложность экспертных задач стимулирует динамичный рост специализированных высоких технологий, которые, в свою очередь, призваны удовлетворить стремление экспертов к извлечению нужного объема генетической информации из как можно меньшего исходного количества ДНК.

Действительно, внедрение в экспертную практику новых высокотехнологичных решений объективно повышает информативность молекулярно-генетического анализа и в целом обеспечивает тенденцию к существенному увеличению доказательного значения получаемых результатов.

Однако надо отдавать себе отчет в том, что ситуации, когда экспертные задачи решаются на пределе чувствительности используемых аналитических методов, представляют собой определенную опасность.

исследования сверхмалых количеств биологического материала - вплоть до одной-единственной клетки.

В процессе отработки технологии лазерной диссек-ции LCM (англ.- Laser Сapture Microdissection - лазерная микродиссекция с последующим захватом диссекти-рованных образцов) нами было показано, что одним из принципиальных вопросов исследования биологических объектов, требующих анализа минимальных количеств ДНК, является вопрос достоверности и относимости полученного результата к исследованному объекту. Речь идет о возможности контаминации (контаминация трактуется как загрязнение исследуемого биологического объекта посторонней ДНК). В данном контексте, контаминация - это, по существу, артефакт, ложный результат.

Поэтому с развитием молекулярно-генетических экспертных технологий тема контаминационной опасности приобретает возрастающую значимость.

В этом плане хотелось бы отметить, что, приветствуя современные высокотехнологичные исследования «высоких достижений», следует понимать: во многих случаях эти достижения носят демонстрационный характер и осуществляются в заранее подготовленных модельных условиях. В условиях же реальной практики для работы на пределе чувствительности используемых аналитических методов требуется строгое соблюдение целого ряда дополнительных контрольных мер, чтобы избежать описанных в настоящей работе случаев получения ложных, артефакт-ных результатов, обусловленных контаминационной природой исследованной ДНК.

Молекулярно-генетическое исследование абортивного материала - случай из практики

А. А. Комарова, М. А. Игнашкин., С. А. Фролова, к.м.н. А. С. Абрамов

Отдел медико-биологических исследований управления организации экспертно-криминалистической деятельности Главного управления криминалистики Следственного комитета Российской Федерации. Аннотация: Статья посвящена практическому случаю проведения экспертизы по факту изнасилования. В качестве сравнительных материалов поступили биоматериалы после медицинского аборта, установленный срок беременности 5 недель. Ключевые слова: изнасилование, молеку-лярно-генетическое исследования, абортивный материал

Molecular genetic study of abortive material - practical case

A. A. Komarova, M. A. Ignashkin, S. A. Frolova, A. S. Abramov

Abstract: The article is dedicated to a practical case of rape examination. For examination biomaterial after medical abortion of 5 week pregnancy was received. Keywords: rape, molecular genetic study, abortive material

ВВЕДЕНИЕ

Молекулярно-генетический метод исследования на сегодняшний день является одним из наиболее эффективных в случаях идентификации личности лиц, причастных к совершению насильственных действий сексуального характера.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Для проведения молекулярно-генетической экспертизы по факту изнасилования в лабораторию поступили биоматериалы после проведенного медицинского аборта, установленный срок беременности 5 недель, а также образцы буккального эпителия потерпевшей и подозреваемого. Анализ отцовства усложнялся тем, что, согласно следственной версии, подозреваемый являлся биологическим отцом потерпевшей. В генетическом профиле эмбриона в данном случае предполагаются присутствие большого числа гомозиготных аллельных комбинаций. Также возможны гетерозиготные аллельные комбинации, совпадающие с аллельными комбинациями матери или отца.

Для исследования был представлен флакон, содержащий кашеобразный субстрат из крови с фрагментами мягких тканей. Содержимое банки было отфильтровано, промыто дистиллированной водой и помещено в чашку Петри. С учетом малых физических размеров эмбриона на ранних стадиях внутриутробного развития был проведен визуальный осмотр содержимого флакона для поиска фрагментов пуповины или зародышевых оболочек эмбриона. В результате визуального осмотра были выявлены два фрагмента тканевой структуры красного цвета, неравномерной окраски, в виде расслаивающихся тяжей около 2 мм в диаметре, длиной до 3-4 мм, которые могли являться фрагментами пуповины (объекты № № 1,2), и один фрагмент, имеющий вид полупрозрачной пленки 4х5 мм, который может являться фрагментом зародышевой оболочки эмбриона (объект № 3). Из обнаруженных фрагментов были сделаны вырезки. Остальные фрагменты по своему виду и структуре, вероятно, являлись свертками крови и фрагментами эндометрия.

ДНК из объектов выделяли с использованием набора PrepFiler ТМ Automated Forensic DNA Extraction Kit (Applied Biosystems, США), на автоматической станции для выделения ДНК «AutoMate Express™ Forensic DNA Extraction System» (Applied Biosystems, США).

Анализ матричной активности ДНК из объектов проводили с помощью полимеразной цепной реакции с использованием системы количественной энзиматической амплификации Quantifiler® Human DNA Quantification Kit (Applied Biosystems, США).

Продуктивность полимеразной цепной реакции регистрировали в режиме реального времени с использованием амплификатора ABI PRISM 7500 Sequence Detection System и программного обеспечения SDS software v.1.1 (Applied Biosystems, США).

Концентрация ДНК в препаратах из объектов № № 1,2 составила 82,8 и 46,6 нг/мкл, в препарате из объекта № 3-92,5 нг/мкл. Препараты ДНК были разведены до «рабочей» концентрации 0,1 нг/мкл.

Типирование полиморфных STR-локусов ядерной ДНК из объектов проводили с помощью полимеразной цепной реакции, используя наборы реагентов «AmpFlSTR Identifiler Plus" и «Globalfiler», производства фирмы «Applied Biosystems», США, в соответствии с прилагаемыми к наборам инструкциями. Реакцию амплификации проводили с помощью прибора «GeneAmp PCR system 9700» фирмы «Applied Biosystems», США. Разделение и детекцию флуоресцентно меченых амплифицированных фрагментов проводили с использованием прибора ABI PRISM 3500 Genetic Analyzer и программного обеспечения производства фирмы «Applied Biosystems». Определение длин амплифицированных фрагментов и установление номеров аллелей проводили на основе внутренних стандартов длины (Size Standard GeneScan-600 LIZ) и входя-

щих в набор реагентов аллельных леддеров с помощью программного комплекса GeneMapper ID-Х.

В препаратах ДНК из объектов № № 1, 2 установлены генетические признаки потерпевшей.

В препарате ДНК из объекта № 3 установлен смешанный генетический профиль с доминированием генетических признаков потерпевшей. Минорный генетический компонент был представлен генетическим профилем эмбриона мужского генетического пола.

Нематеринские аллели в суммарном ДНК-профиле совпали с аллелями соответствующих локусов в генотипе подозреваемого. Наличие нематеринских аллелей только в 4 локусах из 21 связано с присутствием в генотипе эмбриона гомозиготных аллельных комбинаций и гетерозиготных аллельных комбинации, совпадающих с аллельными комбинациями матери. Такие данные подтверждают следственную версию о родстве на уровне родитель-ребенок между потерпевшей и подозреваемым.

Для подтверждения выявленного родства проводился анализ STR-маркеров Y-хромосомы (набор реагентов «AmpFISTR Y-Filer PCR AmplificationKit», производства фирмы «Applied Biosystems», США).

Гаплотип Y-хромосомы, выявленный в препарате ДНК из объекта № 3, полностью совпадает с гаплотипом Y-хро-мосомы подозреваемого.

Таким образом, проведение молекулярно-генетиче-ской экспертизы абортивного материала, полученного на ранних сроках беременности (5 недель), возможно, хотя и сопряжено с определенными сложностями (сложность хранения биологического материала, необходимость дифференциально-морфологического анализа абортивного материала, отбор большого числа проб, анализ смешанных генетических профилей).

Возможности применения технологии лазерной микродиссекции биологических препаратов для молекулярно-генетического анализа хромосомной ДНК, методом электрофореза в пластинах полиакриламидного геля

В. В. Рындин1, Т. А. Смагина1, к.б.н. А. Г. Кобылянский2, Д. Д. Марков2, д.м.н., проф. В. А. Клевно1

ТБУЗ МО «Бюро СМЭ» (нач.- д.м.н., проф. В. А. Клевно)

2Центр клеточных и генных технологий федерального государственного бюджетного учреждения науки институт молекулярной генетики Российской академии (ЦКГТ ИМГ РАН)

Аннотация: Статья посвящена изучению возможности типирования хромосомной ДНК по максимальному количеству STR-локусов в определенном количестве клеток, выделенных из биологических препаратов, методом лазерной микродиссекции. Определялась возможность применения этого метода для электрофореза в пластинах полиакриламидного геля. Установлено, что в виду недостаточной чувствительности использованного метода, он не может быть рекомендован к применению в молекулярно-ге-нетических лабораториях судебно-медицинских учреждений.

Ключевые слова: биологический препарат, лазерная микродиссекция, анализ хромосомной

Казуистика - что это? Именно этот вопрос мы постараемся рассмотреть в данной статье. Здесь будет затронуто определение терминологической единицы, учения казуистики и ее место в различных сферах деятельности. Также мы остановимся на понятии инсинуации, которое связано с изучаемым термином.

Введение

Казуистика - что это?

Прежде чем ознакомиться более детально с данным понятием, обратим внимание на термин «казуальность» - учение о случайностях. Теорию данной доктрины отстаивали еще в древней Греции, а делал это философ Эпикур и некоторые его последователи, а также Лукреций - поэт, родом из Римской империи. Существовали и другие личности, заинтересованные в теме казуистики.

Нечто, что вытекает из особенностей конкретного случая или же им обусловлено, называют казуальным.

Общие сведения

Отвечая на вопрос о том, что такое казуистика, важно будет сначала ознакомиться с общеупотребительным значением. Под данным термином подразумевают способность к изворотливости при аргументации или доказательстве ряда идей, которые являются ложными или сомнительным.

Средневековые схоласты, говоря о казуистике, имели в виду особую диалектическую форму, прием. С использованием этого понятия они разбивали различные вопросы (религиозные, моральные или юридические) на огромнейшее количество более маленьких составных деталей. Для богословов и юристов это было способом ухода от общего решения вопроса и переход к тончайшим и исчерпывающим характеристикам и анализу всевозможных вариантов развития реальности или псевдореальности.

Теологи, чаще всего, подразумевают под данным термином учение, в соответствии с которым можно определить степень греха, применительно к разнообразному типу обстоятельств. Посредством казуистики креационисты различали и регулировали конфликтные ситуации и споры, возникающие между нравственными человеческими обязательствами.

Юриспруденция и медицина

В юриспруденции казуистика - это проведение анализа над конкретным делом, случаем (казусом). При помощи применения приемов казуистики из ситуации выводился общий набор некоторых принципиальных фактов, которыми потом дополнялся перечень законодательных нормативных установок. Судебная практика использует данное понятие для решения многих усложненных вопросов; казуальное творчество применяется во многих странах, а обуславливается оно набором вопросов, которые не были еще отражены в законе.

Что такое казуистика в медицине? Этот термин и его значение применяется врачами и исследователями для проведения «отдельных наблюдений за повреждениями или заболеваниями, которые представляют немалый интерес для человечества как научный, так и практический». Это обуславливается редкостью или необычностью изучаемого явления.

Казуистика в судебной практике

Как правило, когда речь идет о казуистике, то в сам термин вкладывают понятие чего-то необычного, атипичного и редкого. Судебно-медицинская казуистика - форма экспертизы, которая не является, в данном случае, исключением.

Работа судмедэксперта часто преподносит ему ряд эксквизитных случаев. Подобные ситуации представляют большой интерес для специалистов, так как они включают в себя множество атипичностей. Изучение редких случаев требует неординарного подхода к поиску ответа на логически обоснованный, поставленный вопрос.

Информация о решении сложных следственных вопросов с использованием специфических возможностей судебно-медицинского эксперта часто становится достоянием широких кругов различной аудитории. Однако обнародование подобных данных часто не способно удовлетворить взыскательных читателей. Это обуславливается запоздалыми публикациями, неверно расставленными акцентами или нечетко изложенной сутью и содержанием интриги. К тому же, крайне редко раскрываются все детали творческой работы лабораторного специалиста. Продукт процесса размышления такого работника, со всеми его сомнениями, рождением экспертных фактов и т. д., тем более, не упоминаются. А для лучшего ознакомления с ответом на вопрос о том, что это - казуистика, было очень полезно, если бы умозаключения и рассуждения эксперта фиксировались, и с ними можно было ознакомиться. Именно прямой анализ подобной информации дал бы возможность людям лучше понять процесс исследования и лучше осмыслить саму казуистику.

Атипичность

Особенность судебно-медицинской экспертизы и ее взаимосвязь с казуистикой - это крайне интересное явление. Исследования экспертов касаются множества различных областей исследования, начиная от травматологии и заканчивая танатологией или идентификацией личности. И хотя набор средств для исследований, в общем-то, одинаковый для всех, и является ограниченным, количество исследуемых случаев никогда не бывает идентичным. Это обуславливается особенностью индивидуальности различных субъектов, участвовавших в определенном деле, случае. Потому важно, чтобы работник, выполняющий анализ всех факторов ситуации, был крайне внимательным и пытливым. Всесторонний и полноценный осмотр различных объектов исследования, их сбор и разбор по частям, обобщение и многое другое позволяют создать четкую картину произошедшего, а также отыскать недостающие элементы, относящиеся к делу.

Понятие инсинуации

Отвечая на вопрос: «казуистика - что это такое?», важно будет упомянуть о понятии инсинуации. Эти термины взаимосвязаны между собой и представляют некую противоположность друг друга.

Инсинуация - злостное вымышленное событие или псевдофакт, попытка внушить негативные мысли, а также скрытое подстрекательство и преднамеренная констатация фальшивых сведений. Также, это понятие включает в себя желание и попытку выставить мысли оппонента в дурном свете, который сможет нанести ему определенный ущерб или опорочить его. Чаще всего, инсинуация применяется тайно, например, посредством намеков или с использованием психологических приемов.

Казуистика и инсинуация лежат по разные стороны закона, если речь идет о судебной и юридической практике. Целью инсинуации является подрыв доверия в слушателях, относительно объекта инсинуации. Другими словами, человек, применяющий ее, старается доказать несостоятельность доводов и фактов противника.

Рассмотрим случай с черепно-мозговой травмой, причиной которой явились множественные удары тупым твердым предметом в голову. И тогда одна причина – механические воздействия, рождают одно следствие – ЧМТ. С одной стороны так. Но, с другой стороны, составляющими черепно-мозговой травмы являются раны, кровоизлияния в мягкие ткани, переломы черепа, кровоизлияния под оболочки мозга, контузионные очаги. Все перечисленное есть морфологические субстраты ЧТМ, и каждый субстрат имеет свою морфологию, и клиническое проявление. Следовательно, каждый субстрат, по существу есть отдельное следствие одной причины. Получается у одной причины множество следствий. И это мы говорим о ближайших следствиях одной причины. Говоря о последствиях, мы можем упомянуть о возможном развитии отека и дислокации головного мозга, гнойного менингита, гипостатической пневмонии, пролежней. Это ближайшие последствия, одной причины – травмы. Есть еще отдаленные последствия черепно-мозговой травмы.

Другой пример, такое заболевание как атеросклероз есть следствие множества причин. Это и наследственность, и неправильное питание, малоподвижный образ жизни, стрессы, никотин и прочее.

#

Особое место в проблеме внутричерепных кровоизлияний занимают субарахноидальные кровоизлияния, расположенные на нижней поверхности полушарий головного мозга – базальные субарахноидальные кровоиз- лияния (БСАК).

БСАК является следствием определенных факторов, действовавших при определенных условиях, среди которых наиболее существенное значение имеют врожденная патология, телесные повреждения и алкоголь.
В одних случаях между травмой и БСАК имеется прямая причинно-следственная связь. В других травма является лишь, провоцирующим фактором, при патологических измененных сосудах головного мозга.

В своей практической деятельности врач судебно-медицинский эксперт часто сталкивается с трудностями в дифференциальной диагностике БСАК травматического и не травматического генеза. Особенно трудна экспертная оценка массивных БСАК, приводящих к смерти лиц молодого возраста в конфликтной ситуации без явных проявлений тяжелой ЧМТ.

Экспертная оценка причины происхождения БСАК в каждом случае должна быть индивидуальна.
В том случае если обнаружены телесные повреждения, учтена их ло- кализация, достоверно исключена врожденная и приобретенная патология сосудов головного мозга, телесные повреждения могут быть оценены как причина БСАК.

При наличии повреждений, признаков алкогольной интоксикации, патологических изменений сосудов головного мозга, вывод о связи кровоиз- лияния с травмой делается с учетом характера, локализации и тяжести телесных повреждений, распространенности и выраженности патологических изменений, наличие острой или хронической алкогольной интоксикации.

Прямую причинную связь травмы с БСАК можно установить тогда, когда исключены любые патологические изменения, которые по своему характеру могут без травмы быть причиной кровоизлияния. При установлении прямой причинно-следственной связи травмы с БСАК, телесные повреждения расцениваются как повлекшие за собой развитие тяжкого вреда здоровью человека.

Если же патологические изменения сосудов головного мозга обнаружены, то в этом случае следует говорить о непрямой причинно-следственной связи травмы с БСАК. Поэтому если прямая причинная связь травмы с развитием смертельной формы базального субарахноидального кровоизлияния как непосредственной причиной смерти не установлена, то следует расценивать по степени тяжести, каждое повреждение, а причиненный вред здоровью состоит в случайной связи с наступлением смерти.

По данным А.А. Солохина (1984), кровоизлияния в результате разрыва аневризмы сосудов головного мозга часто совпадают по времени с незначительной механической травмой головы. По данным Э.И. Злотника (1967) у лиц с аневризмами сосудов головного мозга кровоизлияние возникает внезапно при физическом, либо эмоциональном перенапряжении, либо в результате провоцирующей роли травмы головы.

Заключение № … 27.09.2012 г.

Обстоятельства : мужчина 23 лет получил удар кулаком в левую скуловую область, упал, ударившись затылочной областью об асфальтовое покрытие, через несколько минут, не приходя в сознание, умер.

На вскрытии слабо выраженное кровоизлияние в мягкие ткани левой скуловой области и затылочной области головы. Интенсивное субарахноидальное кровоизлияние базальной поверхности обоих полушарий головного мозга с прорывом крови в желудочки мозга. Разрыв мешковидной аневризмы передней соединительной артерии.

Судебно-медицинский диагноз:

Основное заболевание : мешковидная аневризма передней соединительной артерии с разрывом.

Фоновое состояние : кровоизлияние в мягкие ткани левой скуловой области и затылочной области головы.

Осложнение : Субарахноидальное кровоизлияние в базальной поверхности обоих полушарий головного мозга, прорыв крови в желудочки головного мозга.

Сопутствующие заболевания, повреждения, состояния : …

Заключение : причиной смерти гр. Н. явился разрыв аневризмы соединительной артерии с кровоизлиянием под мягкую мозговую оболочку обоих полушарий головного мозга и прорывом крови в желудочки мозга.

В ходе исследования выявлены кровоизлияния в мягкие ткани левой скуловой области и затылочной области головы, которые согласно приказа № 194н МЗ и СР РФ от 24 апреля 2008 г. «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» как вред здоровью не расцениваются, так как не влекут кратковременного расстройства здоровья...

Разрыв аневризмы передней соединительной артерии головного мозга и смерть потерпевшего, находятся в случайной связи с причиненными повреждениями. Кровоизлияния в мягкие ткани левой скуловой области и затылочной области головы в причинной связи со смертью не состоит. Связь между выявленными повреждениями головы со смертью случайная.

Пример заполнения медицинского свидетельства о смерти

I.
а) Прорыв крови в желудочки головного мозга

в) Субарахноидальное кровоизлияние головного мозга (I60.1)

II. Множественные поверхностные травмы головы S00.7

По данным комплексных исследований, проведенных для судебно-медицинской диагностики патоморфологических проявлений цереброваскулярных болезней, установлено, что причиной БСАК не травматического генеза в 65,2 % случаев являются разорвавшиеся аневризмы сосудов головного мозга, в остальных случаях 34,8 % – врожденные пороки развития сосудов головного мозга (сосудистые мальформации).

Техника секционного исследования сосудов базальных отделов головного мозга

Используя сосудистые ножницы и пуговчатый зонд, разрываем паутинную оболочку по ходу латеральной борозды вдоль внутренней сонной и средней мозговой артерии. Разрывать паутинную оболочку следует вдоль сосудов, не пропуская главных развилок, если аневризма не обнаружена, также препарируем главные ответвления артерий. Следует избегать режущих и резких движений, чтобы не повредить сосуды головного мозга. Если аневризма не обнаружена, переходим к исследованию передней мозговой и передней соединительной артерий, затем к задним мозговым артериям. Внимательно изучая сосуды, обращаем особое внимание на ответвления. Приподнимаем сосуды, смотрим под ними. Обращаем внимание на состояние ткани мозга – возле аневризм могут быть размягчения. Препарируем чуть дальше по ходу артерий. Осматриваем более внимательно – имеются разные размеры аневризмы. Смотрим все подозрительные участки сосудов на просвет, внутри аневризмы может быть тромб. Во время препарирования сосудов головного мозга следует пользоваться небольшой струей воды, для удаления свертков крови из-под паутинного пространства, допускается также контрастирование сосудов, с целью лучшей визуализации патологии. Тогда, когда окончательно становится ясно, что аневризму не нашли, отделяем сосуды, укладываем на пластиковую планшетку и фиксируем в формалине для гистологического исследования.

Так как зачастую источник БСАК травматического генеза и не травматического генеза не установлен, что является ошибочным при проведении судебно-медицинского исследования, считаем, что вышеизложенная методика исследований сосудов основания головного мозга должна является обязательной во всех случаях базальных субарахноидальных кровоизлияний. Соответственно более тщательное исследование сосудов основания головного мозга по вышеописанной методике позволит значительно повысить качество экспертиз и снизить процент экспертных ошибок.

Реплика

А правильно ли мы рассуждали в предыдущем примере по поводу фона в диагнозе? Ведь фон – это те условия, которые сыграли существенную роль в патогенезе (танатогенезе) заболевания?

Мнение

Категории «причина» и «следствие» имеют большое значение для познания и практической деятельности. Физика, биология и другие науки добились значительных результатов, вскрывая механизм причинности в изучаемых областях действительности. Однако известны мыслители, которые ставили под сомнение возможность обнаружения причин. Например, Д. Юм утверждал, что опыт по части причинности свидетельствует лишь о связи во времени. Мы только наблюдаем, что во времени следствие появляется за причиной. И это лишь психологическая привычка ума создает иллюзию логически необходимой связи между причиной и следствием, из которой никак нельзя делать вывод о том, что после этого, значит поэтому. Согласно Юму, идея причинности имеет исключительно субъективное значение. Субъективная причинность существует в виде порождения идей чувственными впечатлениями. Из привычки видеть те или иные явления повторяющимися у людей возникает уверенность в наличии закономерностей. Так, например, в случаях черепно-мозговой травмы с наличием морфологии ушиба головного мозга без разрушения ткани головного мозга в 100 % случаев причиной смерти будет определен именно ушиб, хотя при одном и том же характере повреждения возможен как фатальный, так и благоприятный исход. Таким образом, на основании наличия тяжелого ушиба головного мозга в результате черепно-мозговой травмы нельзя однозначно утверждать, что следствием причинения повреждений (ЧМТ) и ушиба головного мозга явился летальный исход. Огромное количество патологических изменений на разных уровнях деятельности организма, в том числе и на микроуровне, следует за ЧМТ, и невозможно однозначно утверждать наличие объективной причинно-следственной связи между указанными явлениями. Всеобщий и объективный характер причинности утверждается детерминизмом. Он позволяет, например, на основе знания скорости и положения объекта в одно время вычислить скорость и его положение в другое время. Такой детерминизм применим при некоторых инженерных расчетах машин, мостов и других технических сооружений. Однако современная наука установила, что механическая причинность, действующая в мире макротел, не может быть реализована в микромире, в объяснении психических и социальных явлений. Например, природа микрочастицы не позволяет в одно и то же время точно определить ее положение и скорость, исключает возможность, на основании знания состояния объекта в настоящее время, однозначно предсказать его поведение в будущем. Чем точнее установлено место микрочастицы, тем неопределеннее становится ее скорость и импульс. И, наоборот, чем точнее определена скорость, тем более неопределеннее становится ее положение. А раз так, следовательно, в такой биологической области знаний, как судебно-медицинская экспертиза следует руководствоваться принципом индетерминизма, когда при установленной причине количество макро и микроследствий и частоты различных комбинаций их настолько велика, что практически не поддается учету. Следовательно, либо в выводах необходимо обязательно отмечать вероятностный их характер, либо давать по мере возможностей полный перечень возможных патогенетических исходов. Быть может, наиболее логичным было бы исключить из компетенции судебной медицины даже саму возможность высказываться по поводу причинно-следственной за- висимости в любых случаях?

#

Поводом для проведения проверки послужил рапорт об обнаружении признаков преступления, согласно которого, 19 августа 20… года во дворе д. 16 по ул. С. в городе Х. обнаружен труп Г. В ходе проведения проверки установлено, что 19 августа 20.. года около 11 часов между ранее знакомыми Г. и Щ. около д. 16 по ул. С. в г. Х. произошла ссора. В ходе этой ссоры нанёс Г. не менее 2 ударов в голову, от которых последний упал на землю. Изучение заключения проведенной судебно-медицинской экспертизы трупа Г. показало, что в нем имеются существенные технические ошибки, отсутствуют ответы на ряд поставленных следователем вопросов, что говорит о неполноте и недостаточной ясности заключения. В соответствии с ч. 1 ст. 207 УПК РФ, при недостаточной ясности или полноте заключения может быть назначена дополнительная судебная экспертиза, производство которой целесообразно поручить экспертам бюро судебно-медицинской экспертизы.

Судебно-медицинский диагноз:

Основное заболевание : цереброваскулярное заболевание по типу артериальной мальформации в области оболочек в коре и основании мозга, острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу.

Осложнение основного заболевания : массивные субарахноидальные кровоизлияния правого и левого полушария по всем поверхностям и в области стволовых отделов отек и дислокация головного мозга, с вклинением ствола и вещества головного мозга в большое затылочного отверстие.

Сопутствующее заболевание : наличие в крови и моче от трупа этилового спирта в концентрации в крови 2,6 ‰, в моче 3,7 ‰. Рвано-ушибленная рана лобно-теменной области. Две ссадины левой лобной области. Кровоподтек в области спинки носа. Ссадина в области спинки носа. Кровоподтек в области нижней губы. Кровоизлияние под слизистую оболочку и мягкие ткани верхней губы. Ссадина правого плеча. Рвано- ушибленная рана 1-го пальца левой кисти. Ссадина правой нижней конечности.

Выводы : причиной смерти Г. явилось острое нарушение мозгового кровообращения по типу геморрагического инсульта вследствие нетравматических повреждений патологически измененных церебральных сосудов в виде их артериальной мальформации. Указанное нарушение мозгового кровообращения повлекло за собой развитие кровоизлияния под мягкую мозговую оболочку и в желудочки головного мозга, отек и дислокацию мозга с вклинением ствола и вещества головного мозга в большое затылочное отверстие.

Кровоподтек в области спинки носа, в области нижней губы, кровоизлияние подслизистую оболочку и мягкие ткани верхней губы, рвано-ушибленная рана лобно-теменной области, ссадина правого плеча, рвано-ушибленная рана 1-го пальца левой кисти, ссадина в области наружной поверхности правого коленного сустава. Указанные телесные повреждения могли образоваться в результате неоднократного травмирующего воздействия (не менее пяти) тупого твердого предмета (предметов) как при прямом ударном воздействии, так и при ударе (ударах) о тупые твердые предметы. Данные телесные повреждения, как каждое в отдельности, так и их совокупность в причинной связи со смертью не состоят. В соответствии с п. 9 Приказа МЗ и СР РФ № 194н от 24.04.2008 г. «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» вышеперечисленные телесные повреждения не влекут за собой кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты общей трудоспособности и расцениваются как повреждения, не причинившие вред здоровью человека.

В исследуемой ситуации причинная связь между развитием у Г. острого нарушения мозгового кровообращения в результате врожденного заболевания и указанными повреждениями отсутствует.

Имеющаяся у Г. патология сосудов головного мозга в виде артериовенозной мальформации представляет собой врожденное нарушение развития кровеносной системы, которая проявляется в появлении сосудистых клубочков разной формы и величины в виде переплетения аномальных сосудов мозга. Обычно сосудистая мальформация головного мозга выявляется случайно, когда проводится исследование головного мозга по какой-
нибудь другой причине. При этом зачастую сосудистые мальформации никак не проявляют себя, пока не возникнет такое осложнение, как внутримозговое кровоизлияние. Артериовенозные мальформации (АВМ) в 5-10 % являются причиной нетравматического субарахноидального кровоизлияния. Разрыв АВМ, обычно, происходит в возрасте 20-40 лет. Чаще всего они никак не проявляют себя, но в некоторых случаях кровоизлияния могут быть массивными и носить фатальный характер. Предсказать поведение того или иного патологического очага и узнать, даст ли он разрыв с последующим кровоизлиянием при сосудистых мальформациях невозможно. При этом развитие кровоизлияний носит беспричинный характер и вероятнее всего связаны с нарушением нейрогуморального статуса. Разрыв мальформации может произойти внезапно, в любой момент без каких-либо видимых физических воздействий. В связи с вышеизложенным, а также принимая во внимание незначительность объема и поверхностный характер имеющихся наружных телесных повреждений, по мнению экспертной комиссии в анализируемом случае эти телесные повреждения не могли спровоцировать либо способствовать развитию осложнения, имеющегося у Г. врожденного заболевания сосудов головного мозга.