Бронхофония в норме. История болезни - орви, бронхит. Система органов мочеотделения

Ирина Каркина из Самары спрашивает:

Для чего определяют бронхофонию при , и какой она может быть?

Отвечает наш эксперт:

Рентгенография – наиболее объективный метод исследования, позволяющий определить воспалительный процесс в легочной ткани. Но прежде чем направить пациента на рентген, врач проводит объективное обследование, включающее осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию. Результаты, полученные в процессе проведения аускультации, являются поводом для направления больного человека на инструментальное обследование.

Аускультация проводится с помощью фонендоскопа, позволяющего выслушать . Бронхофония (грудной разговор) – один из методов выслушивания. С помощью этого метода специалисту удается выявить участки уплотнения в органе дыхания, которое характерно для пневмонии.

Во время процедуры пациента просят произносить шепотом фразы и отдельные слова, содержащие шипящие звуки. К наиболее часто произносимым словам относятся:

• чашка чая;
• шестьдесят шесть;
• шишка;
• шуба.

С помощью фонендоскопа специалист выслушивает легкие, определяя, в каких участках усиливается проведение голоса. В норме бронхофония отсутствует, то есть врач слышит невнятные звуки, сливающиеся друг с другом.

Как расшифровывается результат

Выделяют следующие виды грудного разговора:

• отрицательный (если патологический процесс отсутствует);
• усиленный;
• ослабленный.

При усилении звуковой проводимости слова слышны четко, что указывает на наличие уплотнений в легочной ткани, которые являются хорошим проводником звуков. Такой результат возможен при следующих патологиях:

• воспаление легочной ткани;
• инфаркт легкого;
• абсцесс;
• другие состояния, характеризующиеся образованием уплотнений и полостей в органе дыхания.

Звуковая проводимость может не усиливаться, если патологическое образование имеет небольшой размер или расположено слишком глубоко от поверхности тела.

При ослаблении грудного разговора слова, произносимые пациентом шепотом, не слышны совсем. Такое возможно в следующих случаях:

• при скоплении экссудата, воздуха или газов в плевральной полости;
• при развитии обтурационного ателектаза;
• при эмфиземе легких.

Звуковая проводимость снижается не только при пневмонии. Такое состояние наблюдается у людей, имеющих избыточный вес, или хорошо развитый плечевой пояс.

Данная методика обследования часто является единственно возможным способом диагностики болезни на ранней стадии, когда основные ее проявления отсутствуют.

Врачстетоскопом выслушивает различныесимметричные участки легкого, при этомбольной произносит по возможностинизким голосом слова, содержащие букву«р» (н.п.

– «тридцать три»), а при выраженномуплотнении легочной ткани могут бытьслышны слова, содержащие шипящие звуки(н.п., «чашка чая»), произнесенные шепотом.

Необходимое условие для бронхофонии(как и бронхиального дыхания) – этопроходимость бронха, лежащего вуплотненной ткани.

Внорме бронхофония отсутствует. Бронхофонияявляется ранним и иногда единственнымпризнаком уплотнения легочной ткани,так как уплотненная легочная тканьявляется хорошим проводником звуков ипроизносимые больным слова будутотчетливо слышны. Академик Ф.Г. Яновскийуказывал, что бронхофония при пневмонияхпоявляется раньше других физическихсимптомов.

Бронхофонияможет определяется над воздухосодержащимиполостями (кавернами) с плотной капсулойвследствие явлений резонанса. При этомбронхофония над полостями частоприобретает громкий, амфорическийхарактер и называется амфорофонией.

Иногда она может иметь металлическийоттенок, что называется пекторилоквией.

Бронхофония может определяться надзоной компрессионного ателектаза,образовавшегося вследствие сдавлениялегкого плевральным выпотом, выслушиваетсяона у верхней границы плевральноговыпота, может иметь дребезжащее, гнусавоезвучание. Это называется эгофонией.

Бронхофонияотмечается тогда, когда по физическимусловиям может быть определенобронхиальное дыхание,усиленное оедрожание.

6. Вопросы для самоконтроля знаний. Задания для тестового контроля

1.Смешанное дыхание может выслушиваться при:

а)очаговой пневмонии;

б)бронхите;

в)неполном компрессионном ателектазе;

г)в яремной ямке;

д)над верхушкой правого легкого.

2. Дляжесткого дыхания характерныследующие признаки:

а)выслушивается при бронхите;

б)выслушивается только во время вдоха;

в)обусловлено незначительнымсужениемпросвета бронхов;

г)все ответы верны.

3. Консонирующиевлажные хрипывыслушиваются при:

1)пневмонии;

2)бронхите;

3)абсцессе легких;

4)сухом плеврите;

5)кавернозном туберкулезе.

Верно:А – 1, 2, 3. Б – 2, 3, 4. В – 1, 3, 5. Г – 1, 2.

4. Укажите, где могут образовываться влажные хрипы:

а)альвеолы;

б)бронхи;

в)трахея;

г)плевральная полость;

д)каверны.

5.Причинами возникновения патологическогобронхиального дыхания являются:

а)эмфизема легких;

б)острый бронхит;

в)крупозная пневмония;

г)туберкулезная каверна легкого;

д)компрессионный ателектаз;

е)клапанный пневмоторакс.

6.Влажные звучные хрипы над легкимивыслушиваются при:

а)отеке легких;

б) в период разгараострого бронхита;

в)пневмонии;

г)абсцессе легких;

д) во всех перечисленныхслучаях.

7.Бронхофония выявляется при:

а)эмфиземе легких;

б)пневмонии;

в)бронхите;

г)бронхиальной астме;

д)ни один из перечисленных вариантов.

8.Какие добавочные шумы выслушиваютсяпри гидропневмотораксе:

а)влажные хрипы;

б)звук падающей капли;

в)саккадированное дыхание;

г)шум плеска Гиппократа;

д)все ответы верны.

9.Отличительные признаки крепитации:

а)слышна только во время вдоха;

б)изменяется при кашле;

в)усиливается при надавливании стетоскопомна грудную клетку;

г)сопровождается болью в грудной клетке;

д)ни один из перечисленных.

10.Патологическое ослабление везикулярногодыхания наблюдается при:

а)бронхите;

б)пневмотораксе;

в)гидротораксе;

г)эмфиземе легких;

д)во всех перечисленных случаях.

11. Косновным признакам мелкопузырчатыххрипов относятся все, кроме:

а)возникают в мелких бронхах и бронхиолах;

б)возникают в альвеолах;

в)слышны во время вдоха и выдоха;

г)усиливаются при нажатии стетоскопа нагрудную клетку;

д)изменяются после кашля.

12. Звукпадающей капли может выслушиватьсянад грудной клеткойпри:

а)крупозной пневмонии;

б)очаговой пневмонии;

в)отеке легких;

г)пневмотораксе;

д)гидропневмотораксе;

е)большой каверне легких, содержащейвязкий гной.

Источник: https://StudFiles.net/preview/5242685/page:7/

Аускультация при бронхите: как проводится и для чего нужна?

Бронхит в любой его форме требует диагностики. Ее проводят различными способами, среди которых выделяют аускультацию – первая диагностическая процедура еще при первом визите пациента.

Она нужна для того, чтобы прослушать шумы, тона и ритм дыхательной системы, которые происходят внутри грудной клетки.

По их характеристикам врач может сделать первые предположения о том, чем болен человек.

Аускультация делится сайтом bronhi.com на два вида:

1. Прямая – когда врач прикладывает ухо к телу пациента и слушает. Данный метод уже не используется.
2. Непрямая – когда врач использует специальный инструмент (стетоскоп), чтобы послушать работу бронхов и легких. Данный метод наиболее распространен на сегодняшний день.

С помощью аускультации врач способен описать шумы, которые возникают в легких, а также на поверхности бронхов как во время вдоха, так и во время выдоха. На основе полученных данных он может выдвинуть предположения, основываясь на своем опыте, когда при той или иной болезни возникают определенные шумы.

Классификация дыхательных шумов

Дыхательными шумами в медицине называются звуковые явления в дыхательной системе, которые возникают во время процессов вдоха и выдоха.

Их следующим образом классифицируют:

• Альвеолярное (везикулярное) дыхание – низкочастотный дыхательный шум у здоровых людей, напоминающий звук «ффф». Если грудная клетка тонкая, тогда такие шумы являются звонкими на вдохе и продолжительными на выдохе.
• Ларинго-трахеальное (бронхиальное) дыхание – звонкое звучание завихрений воздуха из-за патологий в гортани или трахее. Звучит как грубое «ххх», которое становится наиболее звонким во время вдоха. На вдохе звук бронхиального дыхания намного звонче, чем при здоровом процессе, а на выдохе максимально продолжительный. Должны насторожить звуки, которые слышны не только в легких, но и в других областях грудной клетки.
• Жесткое дыхание – оно характеризуется особыми жесткими ритмами и сильными шумами, которые характерны хроническому бронхиту или острому бронхиолиту.

При патологиях, то есть болезненных состояниях бронхов, трахеи и легких, возникают различные шумы, крепитация, дополнительные звуки. Врач их внимательно прослушивает, чтобы определить месторасположение, глубину их звучания и пр. Дополнительными шумами являются:

1. Шум трения плевры, который наблюдается при сухом плеврите, метастазах в плевре или сильном обезвоживании.
2. Влажные хрипы – когда воздух проходит через маловязкую мокроту, на поверхности которой лопаются пузырьки.
3. Крепитация – звуки при раскрытии сразу нескольких альвеол. Звучание похоже на шуршание целлофана или трение пальцев о волосы около уха.

перейти наверх

Аускультация при остром бронхите

С острым бронхитом врачам приходится сталкиваться намного чаще. При нем возникают различные шумы в организме:

1. Равномерное и неравномерное дыхание.
2. Различный тембр и калибр шумов.
3. Сухие или влажные хрипы.
4. Отсутствие хрипов при поражении бронхиол и мелких бронхов.
5. Жесткий вдох и продолжительный выдох.

перейти наверх

Как проходит аускультация?

Аускультацию проводит врач при первом посещении его больным. После выслушивания жалоб и внешнего осмотра врач начинает прослушивать его дыхание под грудной клеткой.

Для этого он использует стетоскоп, который прикладывается к телу больного спереди, с боковых поверхностей или сзади. Пациент при этом может лежать (если слишком слаб), сидеть или стоять.

Также его просят как можно глубже подышать, что позволит определить характер хрипов.

В зависимости от локализации шумов, можно определить область расположения болезни. Также важными становятся звучания самих хрипов и шумов, что наблюдается при определенных заболеваниях.

Врач не только слушает шумы, но и делает определенные выводы:

• Симметричность шумов.
• Главный вид шума, который слышен при аускультации.
• Определение местонахождения и выявление необычного шума.

Если шумы в грудной клетке отсутствуют, тогда врач обращает внимание на другие отделы дыхательной системы либо же рекомендует обратиться к другим специалистам, которые тоже сталкиваются в своей практике с теми жалобами, с которыми пришел пациент. Если же шумы отмечаются при дыхании, тогда назначаются дополнительные инструментальные процедуры, которые должны показать, на какой стадии заболевания поражен тот или иной орган.

перейти наверх

Виды шумов при бронхите

При бронхите выделяются шумы в районе бронхов, которые бывают сухими или влажными:

1. Влажные хрипы – возникают из-за скопления в бронхах крови или мокроты. Когда сквозь них проходит воздух, жидкость вспенивается, а на ее поверхности лопаются пузырьки, что и слышится как хрипы. Мелкопузырчатые хрипы возникают при бронхопневмонии или бронхиолите, когда мокрота скапливается в мелких бронхах или бронхиолах. Если же слизь скапливается в крупных или средних бронхах, тогда слышны среднепузырчатые или крупнопузырчатые хрипы, что указывает на отек легкого, абсцесс, бронхоэктаз или бронхит.
2. Сухие хрипы – возникают при спазмах или скоплении в бронхах слизи, из-за чего нарушается дыхание. Жужжащие хрипы сухого характера возникают при скоплении мокроты в крупных бронхах, а свистящие – в мелких бронхах или бронхиолах. Бронхит характеризуется сухими хрипами по всей поверхности. При этом сами хрипы отличаются своим непостоянством: то они звучат очень громко, то исчезают, то слышатся тихо.

Если сухие хрипы являются постоянными и отмечаются в определенном участке дыхательной системы, тогда можно выдвинуть предположение о воспалительном процессе либо о наличии новообразования в легком.

перейти наверх

Еще одним видом аускультации является бронхофония – когда пациент шепотом произносит слова с буквами «р» или «ч». При четком определении слов можно говорить об уплотнениях или полостях в легких. Это указывает на бронхиальную астму. У здорового человека бронхофония отсутствует, то есть слышны лишь шелест или тихие звуки.

Однако аускультация не является точным диагностическим способом. Врач обязательно назначает другие инструментальные диагностики, которые должны подтвердить его подозрения о наличии той или иной болезни. Поэтому пациент должен знать о том, что аускультация – это гипотеза, которую нужно еще подтвердить.

Дополнительными инструментальными методиками являются:

1. Рентгенография.
2. Бронхография.
3. Компьютерная томография.
4. Плеврография.
5. Ангиография.
6. Торакоскопия.
7. Бронхоскопия (использование бронхоскопа) и пр.

перейти наверх

Прогноз

Лишь на основе одной аускультации не следует делать окончательные выводы. Врач должен увидеть болезнь, что позволяют сделать лишь аппаратные инструменты. До этого можно выдвигать лишь гипотезы, которые не должны становиться окончательными, чтобы не начать неправильное лечение и не ухудшить свои прогнозы выздоровления.

Обычно бронхит хорошо лечится, если больной обращается за помощью на ранних сроках болезни. Также здесь помогут и народные методы лечения, которые ускорят выздоровление. Пусть врач назначает препараты, которые устранят причины бронхита, а сам человек может помочь себе убрать симптомы болезни.

Источник: https://bronhi.com/auskultaciya-pri-bronhite

Аускультация легких дыхание

Аускультация легких, как метод исследования, позволяет обнаружить звуковые явления, возникающие в легких при дыхании, оценить их характер, силу, локализацию и отношение к фазам дыхания. Положение пациента и врача те же, что и при перкуссии.

Если перкутировать обследуемого предпочтительней в положении стоя, то выслушивать его следует, когда он сидит, так как продолжительное глубокое дыхание может вызвать у него головокружение.

Удобнее всего выслушивать пациента, посадив его на табуретку, чтобы можно было подойти к нему со всех сторон.

Звуки, образуемые в легких, при обычном спокойном дыхании весьма слабы, их трудно уловить, а тем более в них разобраться. Поэтому пациенту предлагают глубоко дышать, говоря ему обычно: «Дышите».

Иногда пациента нужно научить дышать так, чтобы он производил глубокие, равномерные, не слишком частые, но и не слишком медленные дыхательные движения. Лучше выслушивать пациента, если он дышит ртом, слегка его приоткрыв.

Как долго нужно слушать легкие в одном месте? Вполне достаточно два, в крайнем случае три дыхательных движения (вдох и выдох), после чего следует передвинуть стетофонендоскоп на другое место.

Как проводится выслушивание легких при аускультации?

Выслушивание легких целесообразно проводить в два приема.

Вначале производят ориентировочную аускультацию всей области легких, начиная спереди с верхушек попеременно справа и слева и продолжая идти вниз до печеночной тупости; затем выслушивают подмышечные области и спину.

На задней поверхности грудной клетки стетофонендоскоп устанавливается в той же последовательности, что и палец-плессиметр при перкуссии. Выслушиваются и сравниваются строго симметричные участки легких справа и слева (сравнительная аускультация).

Это ориентировочное выслушивание дает ценную информацию о состоянии всего легкого и наличии каких-либо отклонений от нормы. После окончания ориентировочной (сравнительной) аускультации необходимо детально выслушать места, где подмечены патологические звуковые явления или где, по жалобам больного, можно предположить патологические изменения.

При аускультации легких необходимо вначале определить характер основного дыхательного шума, затем наличие возможных дополнительных (побочных) дыхательных шумов и, наконец, выслушать голос пациента (бронхофония).

Основные дыхательные шумы

Над легкими в норме выслушиваются два вида дыхания – везикулярное и физиологическое бронхиальное.

Везикулярное дыхание

Везикулярное дыхание выслушивается над большей частью поверхности легочной ткани. Оно называется альвеолярным, так как возникает в альвеолах легкого в результате быстрого расправления их стенок при поступлении воздуха во время вдоха и спада их во время выдоха. Стенки альвеол при этом приходят в напряжение и, колеблясь, производят звук, характерный для везикулярного дыхания.

Везикулярное дыхание обладает следующими особенностями. Во-первых, оно является мягким по характеру шумом, напоминающим звук, когда произносят букву «Ф», если при этом слегка втягивают в себя воздух. Во-вторых, выслушивается это дыхание на протяжении всего периода вдоха и только в начальной трети выдоха. При этом фаза вдоха длиннее и громче, выдох короткий и тихий.

Выслушивается везикулярное дыхание на протяжении всего вдоха, потому что вдох представляет собой активную фазу дыхания, при которой стенки альвеол расправляются постепенно. Акт выдоха пассивен, стенки альвеол быстро опадают, напряжение их падает, и потому дыхание слышно только в начальной трети выдоха.

Везикулярное дыхание отчетливо выслушивается на передней поверхности грудной клетки, ниже углов лопатки сзади и в средней части подмышечных впадин с боков.

Сравнительно слабо оно определяется спереди в области верхушек, сзади над лопатками, так как там слой легких более тонок. Слева у большинства людей везикулярное дыхание более громкое, чем справа.

Справа более отчетливо слышен выдох, чем слева, за счет лучшего проведения ларингеального дыхания по правому главному бронху.

Физиологическое ослабление наблюдается у полных людей с большим жировым или мышечным слоем на грудной клетке. При этом дыхание ослаблено равномерно над всей поверхностью легких. Зависит это явление от ухудшения проводимости звуков.

Физиологическое усиление везикулярного дыхания наблюдается после бега, активной физической работы, а также отмечается у астеников с тонкой грудной клеткой. У детей до 12 – 14 лет везикулярное дыхание усилено и значительно громче, чем у взрослых. Это дыхание получило название пуэрильного. Его возникновение зависит от того, что грудная клетка у детей тоньше и более эластична, чем у взрослых.

Разновидностью везикулярного дыхания является саккадированное, или прерывистое, дыхание. Оно характеризуется тем, что дыхательный шум выслушивается неравномерно, в виде прерывистого дыхания.

При везикулярном саккадированном дыхании фаза вдоха состоит из отдельных коротких прерывистых вдохов с незначительными паузами между ними; выдох обычно не изменяется.

Саккадированное дыхание у здоровых людей наблюдается при неравномерном сокращении дыхательных мышц, например, при прослушивании пациента в холодном помещении, при нервной дрожи.

Физиологическое бронхиальное дыхание

Физиологическое бронхиальное дыхание выслушивается над ограниченными участками легких и дыхательных путей. Так как оно в основном образуется в гортани при прохождении воздуха через узкую ую щель, его называют еще ларинго-трахеальным. Это грубый дыхательный шум, напоминающий звук «х», слышимый в обеих фазах дыхания – и на вдохе, и особенно на выдохе.

Фаза выдоха при бронхиальном дыхании грубее и продолжительнее, чем фаза вдоха, потому что ая щель при выдохе уже, чем при вдохе.

Физиологическое бронхиальное дыхание в норме выслушивается вблизи места своего возникновения – спереди над самой гортанью, над трахеей, верхней половиной грудины, а сзади на уровне 7-го шейного позвонка и в верхней части межлопаточного пространства, около позвоночника, особенно на уровне 3 – 4-го грудного позвонка, более отчетливо справа. В других участках легких оно не выслушивается, так как нормальная легочная ткань как подушка глушит бронхиальное дыхание.

Бронхофония – выслушивание голоса

Как проводится бронхофония?

Бронхофония – метод исследования, заключающийся в выслушивании голоса, который проводится на грудную клетку и оценивается по его слышимости при аускультации.

В основе этого метода лежат те же физические явления, что и при ом дрожании.

В норме при выслушивании стетофонендоскопом над всей поверхностью легких звучащая речь исследуемого воспринимается как глухой шум или тихое бормотание, различить слова невозможно.

Если при проведении ого дрожания пациент должен произносить слова с преобладанием низких звуков, доступных пальпаторному восприятию (например «тридцать три»), то для исследования бронхофонией предпочтительны слова с высокими звуками, в частности с шипящими и свистящими, например, «шестьдесят шесть», «чашка чая».

Лучше всего бронхофония выявляется шепотной речью, так как над нормальной легочной тканью она не слышна совсем. Стетофонендоскоп устанавливается над легкими в той же последовательности, что и при выслушивании дыхания.

Установив стетофонендоскоп, исследуемому предлагают громким шепотом произносить слова «шестьдесят шесть, шестьдесят шесть, шестьдесят шесть».

Бронхофония, методика определения, диагностическое значение

. Бронхофония

Бронхофония - проведение голоса с гортани по воздушному столбу бронхов на поверхность грудной клетки. Оценивается с помощью аускультации. В отличие от определения голосового дрожания слова, содержащие букву «р» или «ч», при исследовании бронхофонии произносят ше­потом. В физиологических условиях голос, проводимый на поверхность кожи грудной клетки, вы­слушивается очень слабо и одинаково с обеих сторон в симметричных точках. Усиление про­ведения голоса - усиленная бронхофония, как и усиленное голосовое дрожание, появляется при наличии уплотнения легочной ткани, которая лучше проводит звуковые волны, и полостей в лег­ком, резонирующих и усиливающих звуки. Бронхофония позволяет лучше, чем голосовое дрожа­ние, выявлять очаги уплотнения в легких у ослабленных лиц с тихим и высоким голосом.

Сбор мокроты. Макроскопическое исследование мокроты. Причины изменения ее цвета, запаха, появления патологических элементов. Деление мокроты на слои. Виды мокроты. Анализ результатов микроскопии мокроты.

Исследование мокроты. Мокрота - патологическое отделяемое органов дыхания, выбрасыва­емое при кашле. В состав мокроты могут входить слизь, серозная жидкость, клетки крови и дыха­тельных путей, простейшие, редко гельминты и их яйца. Исследование мокроты помогает устано­вить характер патологического процесса в органах дыхания, а в ряде случаев определить его этио­логию.

Мокроту для исследования следует брать утреннюю, свежую, по возможности до еды и после полоскания рта. Только для обнаружения микобактерий туберкулеза мокроту можно собирать в течение 1-2 сут (если больной выделяет ее мало). В несвежей мокроте размножается сапрофит­ная микрофлора, разрушаются форменные элементы. Для собирания мокроты используют специ­альные банки (плевательницы) с завинчивающимися крышками и мерными делениями.

Изучение мокроты начинают с ее осмотра сначала в прозрачной банке, а затем в чашке Петри, которую ставят попеременно на черный и белый фон. Отмечают следующие признаки.

Характер, цвет и консистенция мокроты. Слизистая мокрота обычно бесцветная, вязкая, встре­чается при остром бронхите. Серозная мокрота тоже бесцветная, жидкая, пенистая, наблюдается при отеке легкого. Слизисто-гнойная мокрота, желтая или зеленоватая, вязкая, бывает при хрони­ческом бронхите, туберкулезе и т. д. Чисто гнойная мокрота однородная, полужидкая, зеленова­то-желтая, характерна для абсцесса легкого при его прорыве. Кровянистая мокрота может быть как чисто кровяной при легочных кровотечениях (туберкулез, рак, бронхоэктазы), так и смешан­ного характера, например слизисто-гнойная с прожилками крови (при бронхоэктазах), серозно- кровянистая пенистая (при отеке легкого), слизисто-кровянистая (при инфаркте легкого или застое в системе малого круга кровообращения), гнойно-кровянистая, полужидкая, коричневато-серая (при гангрене и абсцессе легкого). Если кровь из дыхательных путей выделяется наружу не сразу, а длительно задерживается в них, ее гемоглобин превращается в гемосидерин и придает мокроте ржавый цвет (характерно для крупозной пневмонии).

При стоянии мокрота может расслаиваться. Для хронических нагноительных процессов харак­терна трехслойная мокрота: верхний слой слизисто-гнойный, средний-серозный, нижний-гной­ный. Иногда гнойная мокрота разделяется на два слоя - серозный и гнойный.

Отдельные элементы, различимые невооруженным глазом. В мокроте могут быть обнаружены спирали Куршмана в виде небольших плотных извитых беловатых нитей; сгустки фибрина - бе­ловатые и красноватые древовидно-разветвленные эластичные образования, встречаемые при фи­бринозном бронхите, изредка при пневмонии; «чечевицы» - небольшие зеленовато-желтые плот­ные комочки, состоящие из обызвествленных эластических волокон, кристаллов холестерина и мыл и содержащие микобактерии туберкулеза; пробки Дитриха, сходные с «чечевицами» по виду и составу, но не содержащие туберкулезных микобактерии и издающие при раздавливании зло­вонный запах (встречаются при гангрене, хроническом абсцессе, гнилостном бронхите); зерна из­вести, обнаруживаемые при распаде старых туберкулезных очагов; друзы актиномицетов в виде мелких желтоватых зернышек, напоминающих манную крупу; некротизированные кусочки ткани легкого и опухолей; остатки пищи.

Реакция среды. В мокроте реакция среды, как правило, щелочная; кислой она становится при разложении мокроты и от примеси желудочного сока, что помогает дифференцировать кровохар­канье от кровавой рвоты.

Микроскопическое исследование мокроты. Производится как в нативных, так и в окрашенных препаратах. Для первых из налитого в чашку Петри материала отбирают гнойные, кровянистые, крошковатые комочки, извитые белые нити и переносят их на предметное стекло в таком количе­стве, чтобы при накрывании покровным стеклом образовался тонкий полупрозрачный препарат. Его просматривают сначала при малом увеличении для первоначальной ориентировки и поисков спиралей Куршмана, а затем при большом увеличении для дифференцирования форменных эле­ментов. Спирали Куршмана представляют собой тяжи слизи, состоящие из центральной плотной осевой нити и спиралеобразно окутывающей ее мантии, в которую бывают вкраплены лейкоциты (часто эозинофильные) и кристаллы Шарко- Лейдена (рис. 27). Спирали Куршмана появляются в мокроте при спазме бронхов, чаще всего при бронхиальной астме, реже при пневмонии, раке лег­кого. При большом увеличении в нативном препарате можно обнаружить лейкоциты, небольшое количество которых имеется в любой мокроте, а большое - при воспалительных и особенно на- гноительных процессах; эозинофилы (рис. 28) можно отличить в нативном препарате по однород­ной крупной блестящей зернистости, но легче их узнать при окраске. Эритроциты появляются при разрушении ткани легкого, пневмонии, застое в малом круге кровообращения, инфаркте лег­кого ит.д.

Плоский эпителий попадает в мокроту преимущественно из полости рта и не имеет диагности­ческого значения. Цилиндрический мерцательный эпителий в небольшом количестве присутствует в любой мокроте, в большом - при поражениях дыхательных путей (бронхит, бронхиальная аст­ма). Альвеолярные макрофаги - крупные клетки (в 2-3 раза больше лейкоцитов) ретикулоги- стио-цитарного происхождения. Цитоплазма их содержит обильные включения. Они могут быть бесцветными (миелиновые зерна), черными от частиц угля (пылевые клетки) (рис. 29) или желто- коричневыми от гемосидерина (клетки сердечных пороков, сидерофаги). Альвеолярные макрофа­ги в небольшом количестве имеются в любой мокроте, содержание их увеличивается при воспали­тельных заболеваниях. Клетки сердечных пороков (рис. 30) встречаются при попадании эритроци­тов в полость альвеол (при застое в малом круге кровообращения, особенно при митральном сте­нозе, инфаркте легкого, а также при крупозной пневмонии и гемосидерозе). Для более достоверно­го их определения ставят так называемую реакцию на берлинскую лазурь: немного мокроты по­мещают на предметное стекло, наливают 1-2 капли 5% раствора желтой кровяной соли, через 2 -3 мин - столько же 2% раствора хлористоводородной кислоты, перемешивают и накрывают покровным стеклом. Через несколько минут зерна гемосидерина оказываются окрашенными в си­ний цвет.

Клетки злокачественных опухолей нередко попадают в мокроту, особенно если опухоль растет эндобронхиально или распадается. В нативном препарате эти клетки выделяются своим атипиз- мом: они большей частью крупные, имеют уродливую форму, крупное ядро, а иногда несколько ядер. При хронических воспалительных процессах в бронхах выстилающий их эпителий мета-пла- зируется, приобретает атипичные черты и может напоминать клетки опухоли. Поэтому опреде­лить клетки как опухолевые можно только в случае нахождения комплексов атипичных и притом полиморфных клеток, особенно если они располагаются на волокнистой основе или вместе с эла­стическими волокнами.

Эластические волокна (рис. 31) появляются в мокроте при распаде легочной ткани: туберкуле­зе, раке, абсцессе. Эластические волокна имеют вид тонких двухконтурных волоконец одинаковой на всем протяжении толщины, дихотомически ветвящихся. Они нередко встречаются кольцевид­ными пучками, сохраняющими альвеолярное расположение. Так как эти волокна попадаются да­леко не в каждой капле мокроты, для облегчения поисков прибегают к их концентрации. Для этой цели к нескольким миллилитрам мокроты прибавляют равное или двойное количество 10% раствора едкой щелочи и нагревают до растворения слизи. При этом растворяются все форменные элементы мокроты, кроме эластических волокон. После охлаждения жидкость центрифугируют, прибавив к ней 3-5 капель 1% спиртового раствора эозина, осадок микроскопируют. Эластиче­ские волокна сохраняют описанный выше характер и хорошо выделяются ярко-красным цветом.

Актиномицеты отыскивают, выбирая из мокроты мелкие плотные желтоватые крупинки - друзы. У раздавленной под покровным стеклом в капле глицерина или щелочи друзы под микро­скопом видна центральная часть, состоящая из сплетения мицелия, и окружающая ее зона лучисто расположенных колбовидных образований. При окрашивании раздавленной друзы по Граму мице­лий приобретает фиолетовую, а колбочки - розовую окраску. Из других грибов, встречающихся в мокроте, наибольшее значение имеет Candida albicans, поражающий легкие при длительном лече­нии антибиотиками и у очень ослабленных людей. В нативном препарате находят почкующиеся дрожжеподобные клетки и ветвистый мицелий, на котором споры расположены мутовками.

Из кристаллов в мокроте обнаруживаются кристаллы Шарко-Лейдена: бесцветные октаэдры разной величины, напоминающие по форме стрелку компаса. Они состоят из белка, освобождаю­щегося при распаде эозинофилов, поэтому встречаются в мокроте, содержащей много эозинофи- лов, причем больше их в несвежей мокроте. После легочных кровотечений, если кровь выделяется с мокротой не сразу, можно обнаружить кристаллы гематоидина - ромбические или игольчатые образования желто-бурого цвета.

Микроскопия окрашенных препаратов. Производится с целью изучения микробной флоры мо­кроты и некоторых ее клеток. Из них наиболее важно определение клеток злокачественных

Бактериоскопическое исследование.: для поисков микобактерий туберкуле­за- по Цилю-Нильсену, в других случаях - по Граму.

Бактериологическое исследование (посев мокроты на питательные среды). Используют в том случае, когда бактериоскопическое исследование не обнаруживает предполагаемого возбудителя.

Бронхофония (bronchophonia), т.е. проведение голоса, заключается в том, что при уплотненном легком последнее хорошо проводит звуки, образующиеся при произнесении больным отдельных слов, которые в этих условиях можно выслушать непосредственно, приложив к грудной клетке ухо, или же через стетоскоп. В нормальных условиях, если приложить к грудной клетке ухо или приставить стетоскоп, произносимые больным слова будут восприниматься как неясное тихое, иногда с трудом улавливаемое бормотание, при этом отдельные слова нельзя разобрать совсем.

Технически бронхофонию следует определять выслушиванием путем непосредственного прилежания к грудной клетке уха или через стетоскоп, которые следует прикладывать к строго симметричным местам правой и левой стороны груди. При этом больной произносит по возможности низким голосом отдельные слова, лучше имеющие букву «о», например: «раз, два, три»; «тридцать три» и т. д. При выраженном уплотнении легких слышны также слова, произносимые шепотом.

Новинский предложил оригинальный метод для определения бронхофонии, заключающийся в том, что берут два фонендоскопа и с каждого снимают по одной резиновой трубке, затыкая место, откуда они вынуты, ватой. Затем исследующий одновременно ставит фонендоскопы на симметричные места грудной клетки, выслушивая каждую сторону отдельным фонэндосконом.
При уплотнении легочной ткани в силу того, что последняя становится хорошим проводником для звуков, произносимых больным, слова будут отчетливо слышны, что и носит название бронхофонии.

В некоторых случаях при выраженной бронхофонии хорошо слышные слова характеризуются еще определенным металлическим оттепком. Это пекторилоквия, т. о. грудной разговор, высшая степень проведения голоса (бронхофонии).
Таким образом, бронхофония имеет большое диагностическое значение. Она свидетельствует об очагах уплотнения в легких вследствие воспалительной инфильтрации или иных причин. Следовательно, бронхофония отмечается тогда, когда но физическим условиям может быть выслушано бронхиальное дыхание, и обычно опа соответствует усиленному голосовому дрожапию.

Однако бронхофония имеет преимущество перед голосовым дрожанием в большей точности метода, в возможности выявить с ее помощью небольшие очаги уплотнения в легких.

Выдающиеся терапевты М. В. Яновский, К. К. Дегио, К. Г. Тритшель, Ю. Т. Чудповский и др. высоко ценили бронхофонию и подчеркивали ее значение для раннего распознавания пневмонии, «когда притупление мало выражено, дыхание неопределенного характера, а голос уже усилен» (Н. И. Котовщиков). Видный отечественный клиницист Ф. Г. Яновский указывал, что бронхофония при пневмониях обычно появляется раньше других физических симптомов. Она определяется и над кавернами вследствие того, что последние окружены уплотненной тканью. Бронхофония над кавернами, аналогично бронхиальному дыханию, нередко приобретает мягкий амфорический характер, что носит название амфорофонии, иногда же она имеет металлический оттенок (пекторилоквия). В некоторых случаях бронхофония приобретает дребезжащий характер с несколько гнусавым оттенком, напоминающим козлиное блеяние. Это эгофония, выслушивающаяся обычно у верхней границы плевритического выпота. Впрочем, эгофония иногда выслушивается и при уплотнении легочной ткани.

Метод объективного исследования, основанный на выслушивании естественных звуковых явлений, возникающих в организме, и неслышимых на расстоянии.

Открыл данный метод Рене Лаэннек в 1816г. Он же изобрел стетоскоп.

В России метод введен в практику в 60-х годах 20 века. Филатов предложил стетоскоп.

Способы аускультации:

• Непосредственная
• Посредственная (с помощью стетофонендоскопа)

Стетоскопы: жесткий (в акушерстве используется) и мягкий.

Условия, соблюдаемые при аускультации

• Тишина
• Температура (18-24)
• Обнажение больного до пояса
• Волосяной покров грудной клетки у мужчин смочить
• Удобное положение врача и пациента вертикальное, поддерживая больного левой рукой
• Проводят аускультацию при спокойном дыхании (с закрытым ртом)
• Соблюдение последовательности (со здоровой стороны на больную, или справа налево, спереди назад)

Места аускультации легких

Над ключицами

Под ключицами

2 межреберье по срединно-ключичным линиям

4 межреберье на 1см. к наружи от средино-ключичной линии

Сбоку в глубине подмышечных ямок

4 межреберье по средне-подмышечным линиям

6 межреберье по средне-подмышечным линиям

Сзади – все теже точки, что и при перкуссии

Основные и побочные дыхательные шумы

Основные:

• Везикулярное или альвеолярное дыхание
• Бронхиальное или ларинготрахеальное

Побочные:

• Хрипы
• Крепитация
• Шум трения плевры

Основные дыхательные шумы выслушиваются при спокойном дыхании. У здорового человека – везикулярное дыхание на всей поврехности легких. Оно образуется в альвеолах, в результате быстрого расправления их стенок. При поступлении воздуха и начала спадения на выдохе. Слышно на прояжении всего вдоха и начальной трети на выдохе

Напоминает по звуку мягкий дующий шум, напоминает произношение буквы «ф» на вдохе.

Эталон выслушивания – 2 межреберье по средино-ключичной линии и ниже углов лопаток.

Разновидности везикулярного дыхания: ослабленное, усиленное (пуэрильное), жесткое, прерывистое (саккадированное) дыхание.

Ослабление везикулярного дыхания в норме: при утолщении подкожно-жирового слоя, и хорошо развитом мышечном слое.

У больных, без патологии легких: у ослабленных лиц, при болезненности грудной клетки, при поднятии диафрагмы (асцит, метеоризм).

При патологии органов дыхания:

1. При уменьшении поступления воздуха в альвеолы (отек гортани, голосовых связок, сужение трахеи и главного бронха);
2. При утрате легкими эластичности – эмфизема легких;
3. При воспалении альвеолярных перегородок (очаговая пневмония, начальная стадия крупозной пневмонии);
4. При скоплении жидкости и воздуха в плевральной полости;
5. При обтурационном ателектазе;

Усиление везикулярного дыхания

• При физической и мышечной работе
• У астеников, со слабым развитием подкожно-жирового слоя, мышечного слоя
• У детей до 3 лет — пуэрильное

При патологии: при развитии патологического процесса с одной стороны, выслушивается со стороны здорового легкого (экссудативный плеврит, крупозная пневмония)

Жесткое дыхание:

Более грубое, жесткое дыхание, при этом выдох составляет ½ и более от фазы выдоха (бронхит, бронхопневмония)

Прерывистое (саккадированное) дыхание:

Вдох неравномерный, прерывистый, выдох единый.

Бронхиальное дыхание

• Образуется в гортани и трахее при прохождении воздуха через голосовую щель
• Бронхиально е дыхание распространяется по бронхиальному дереву,но в норме не проводится на грудную клетку. Точка аускультации в норме не выслушивается. Слышно на протяжении всей фазы вдоха и выдоха
• Напоминает произношение буквы «х» на выдохе
• В норме можно выслушать над гортанью и трахеей, т.е в местах их проекции: яремная ямка спереди, на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка, и 3-4 грудного позвонка сзади

Патологическое бронхиальное дыхание

Условия возникновения: заболевания легких, при которых легочная ткань уплотняется, но сохранена проходимость проводящего бронха (2 стадия крупозной пневмонии, туберкулез легких, инфаркт легких); при компенсированном ателектазе; при наличии в легком воздушной полости, сообщающейся с бронхом (абсцесс, каверна в легком); при открытом пневмотораксе.

Разновидности бронхиального дыхания:

• Амфорическое дыхание (полость в легких)
• Тихое бронхиальное дыхание (при компрессионном ателектазе);
• Методическое дыхание (открытый пневмоторакс);
• Стенотическое дыхание (при сужении трахеи или крупного бронха) напоминает звук пилы.

Побочные дыхательные шумы:

Хрипы, крепитация, шум трения плевры.

Хрипы различают: сухие и влажные. Выслушиваются хрипы в обе фазы дыхания.

Сухие хрипы- образуются только в бронхах и делятся в зависимости от диаметра бронха на свистящие (узкоканальные) и фазовые (низкоканальные) – образуются крупных и средних бронхах.

Свистящие (дискантовые)

Основное условие – сужение просвета бронхов.

Причины сужения:

1. Спазм гладкой мускулатуры
2. Отек слизистой оболочки бронхов при воспалении
3. Скопление в просвете бронхов вязкой мокроты: расположена пристеночно, в идее тяжей, нитей.

Басовые (низкотональные, жужжащие)

Образуются в крупных и средних бонхах за счет скопления в просвете бронхов вязкой мокроты, которая в виде тяжей и нитей колеблется как струны.

Встречаются при бронхитах, бронхопневмонии, бронхиальной астме, пневмосклерозе.

Хрипы, выслушиваются на расстоянии – дистанционные (при приступе бронхиальной астме). При сердесной астме – влажные хрипы – синдром кипящего самовара.

Влажные хрипы

Образуются в бронхах, трахее и полостях при скоплении в них жидкого секрета.

В зависимости от калибра бронхов, в которых они образуются различают:

— мелкопузырчатые

— Среднепузырчатые

— крупнопузырчатые

В зависимости от звучности:

— звучные (консонирующие) – абсцесс, бронхопневмония

— незвучные – при бронхитах, отеке легких.

Крепитация

Крепитация — «треск». Возникает в альвеолах, когда в них имеется небольшое количество секрета (снижается секреция сурфактанта) и на выдохе стенки альвеол слипаются между собой. На вдохе – крепитация.

Если альвеолы полностью заполнены секретом, то крепитация не образуется.

Она напоминает звук, если над ухом потереть прядь волос. Крепитация выслушивается только на вдохе.

Наблюдается при крупозной пневмонии в начальной и конечной стадии, при инфильтративном туберкулезе.

У пожилых людей без заболеваний легких при первых глубоких вдохах, после лежания в постели.

Отличительные признаки крепитации от мелкопузырчатых влажных хрипах.

• Крепитация выслушивается только на вдохе, а хрипы на обоих фазах.
• Влажные хрипы усиливаются или исчезают после покашливания, а крепитация не изменится.
• Крепитация всегда однородна, хрипы разнородны.

Шум трения плевры

Чаще напоминает хруст снега под ногами, или шелест шелковой ткани. В норме плевральные листки движутся без шума, т.к. гладкие и смочены небольшим количеством транссудата. Иногда, этот шум может ощущаться рукой. Выслушивается по подмышечным и лопаточным линиям.

Причина образования: при сухом плеврите, наличие спаек плевральных листков (отложение фибрина), в начальную стадию выпотного плеврита, или сухость листков при обезвоживании, при уремии.

Отличие шума трения от мелкопузырчатых хрипах.

• При покашливании хрипы могут исчезать или изменять свой характер, а шум трения плевры не исчезает и не меняется.
• При сильном надавливании стетоскопом, шум трения плевры усиливается, а хрипы – нет.
• Проба на мнимое дыхание: закрыть рот и нос, попросить больного сделать вдох, а затем выдох, шум трения плевры остается, а остальные шумы исчезают.
• Чаще шум трения плевры сопровождается болевыми ощущениями.

Синдром воспалительной инфильтрации легкого.

Включают синдром воспалительной инфильтрации, синдром очагового уплотнения легочной ткани, обтурационного ателектаза, синдром компрессионного ателектаза, синдром эмфиземы, нарушения бронхиальной проходимости, синдром полости в легком, синдром пневмоторакса.

Синдромы, связанные с уплотнением легочной ткани.

Синдром воспалительной инфильтрации – проявляется на фоне крупозной пневмонии, протекает в 3 стадии: 1. Прилива (экссудации); 2. Опеченения (серо-красного); 3. Разрешения.

Патогенез. В следствие воспалительного процесса, в альвеолы поступает экссудативная жидкость богатая фибрином – стадия прилива. Которая в стадию опеченения организуется, легкое становится плотным. В результате выработки протеолитических ферментов, фибрин растворяется, частично откашливается, частично рассасывается (стадия разрешения).

Клиника синдром. Стадия прилива – жалобы на кашель сухой или выделения в небольшом количестве фибринозной мокроты, высокую температуру, боли в грудной клетке на стороне поражения, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле. При общем осмотре герпетические высыпания на губах и крыльях носа, лихорадящий румянец на стороне поражения. Осмотр грудной клетки: тахипное, отставание пораженной стороны в акте дыхания, пальпаторно подтверждаем отставание, голосовое дрожание на стороне поражения несколько усиленно, экскурсия грудной клетки ограничена.

Сравнительная перкуссия: притупленный тимпанический звук в зоне поражения.

Топографическая перкуссия: ограничение подвижности нижнего края легкого на стороне поражения. Зона поражения соответствует доле легкого.

Аускультативно: ослаблено везикулярное дыхание и незвучная крепитация в зоне поражения, бронхофония усилена.

Диагностическое значение данных бронхофонии.

Бронхофония – определения проведения звуковой волны с голосовых связок на поверхность грудной клетки, определяемое фонендоскопом, при этом просим произносить шипящие звуки.