Как называют языки используемые для общения людей. Язык как средство общения. Формы в дискретную

Бубякина Оксана Владимировна, БМИ-107

Электронная История Болезни

Введение

Любой человек за свою жизнь хоть раз да обращался к врачу. Значит, знакома такая картина: очередь в стол справок, а затем в регистратуру за своей амбулаторной картой. Хорошо, если ее найдут в больших шкафах, где хранятся истории болезни всех пациентов клиники, и выдадут вам на руки. Плохо, когда карты нет на месте, и вам небрежно говорят: «Посмотрите дома».

На сегодняшний день в телемедицине актуально развитие так называемой Электронной Истории Болезни (популярен так же термин «Электронная медицинская карта»).

Электронная История Болезни — это совокупная информация о пациенте, которая составляется и хранится в автоматизированной информационной базе данных медицинского учреждения и их сети.

В современных условиях лечение одного заболевания может представлять сложный комплекс из множества госпитализаций (в том числе в разных медицинских учреждениях) и амбулаторного наблюдения, при этом заводится множество историй болезни и амбулаторных карт, доступ к которым для лечащего врача весьма затруднен даже внутри одной организации. Это зачастую приводит к проведению не нужных повторных исследований и недостаточной информированности врача. Ориентироваться в «бумажной» истории болезни становится все труднее, требуются новые формы обобщения. Становится актуальным развитие электронных карт пациента. В основу принципа работы составления, учета и хранения медицинской информации в электронном виде, заложена идея создания единого информационного ресурса, который позволяет оперировать с личными данными пациентов, а также обмениваться такими данным с другими медицинскими учреждениями.

Получение электронного медицинского документа из компьютерного архива осуществляется значительно быстрее и проще. Такой документ, в отличие от традиционной бумажной истории болезни, может быть доступен многим врачам одновременно и может быть использован для компьютерной обработки (построения динамических кривых, контроля действий персонала, статистической обработки, экспертных систем, подготовки отчетов и т.д.). При внедрении компьютерной системы, врачи очень быстро начинают извлекать нужные им сведения непосредственно из электронного хранилища, а распечатанные документы так и хранятся в архиве «для прокурора».

C 1 января 2008 г. в России вступил в законную силу национальный стандарт - «Электронная история болезни. Общие положения» (ГОСТ Р 52636-2006). На сегодняшний день - это единственный отраслевой стандарт, применяемый в области медицинской информатики. Стандарт на данный момент носит рекомендательный характер.

В соответствии с этим в стандарте вместо термина электронная история болезни вводятся уточняющие термины:

Электронная персональная медицинская запись (ЭПМЗ) - любая запись, сделанная конкретным медицинским работником в отношении конкретного пациента и сохраненная на электронном носителе (аналог международного термина EHR - Electronic Health Record)
- Электронный медицинский архив (ЭМА) - электронное хранилище данных, содержащее ЭПМЗ и средства для их полноценного использования.
- Медицинская Информационная Система (МИС) - интегрированная информационная система медицинского предприятия, в основе которой лежит гетерогенный документооборот, от уровня электронной регистратур, первичных данных инструментальных диагностических комплексов, до семантических баз знаний.

В коллективных системах ЭПМЗ отчуждаются от их автора, т.е. ЭПМЗ может быть непосредственно извлечена из электронного архива другим медицинским работником и использована им в качестве официального медицинского документа. Любой медицинский работник, имеющий соответствующие права доступа, может использовать извлеченную из электронного архива ЭПМЗ так же, как и медицинскую запись на бумаге, собственноручно подписанную автором. Под использованием ЭПМЗ следует понимать чтение в электронном виде, принятие на основании ЭПМЗ медицинских решений, распечатывание и вклеивание в историю болезни в качестве официального медицинского документа, передачу ее другим лицам, имеющим соответствующие права. Основные требования стандарта определяют организацию медицинского электронного документооборота, обеспечивая при этом должный уровень безопасности, ответственности, конфиденциальности и правовой защиты всех участников процесса.

Коллективные системы ЭПМЗ, т.е. объединенные в единой среде записи различных мед.учреждений, в будущем могут послужить базой для создания единого распределенного информационного пространства, т.н. «экспертной базы медицинской знаний», обеспечивающей не только «взаимопонимание» и обмен медицинской информацией между различными организациями, занимающимися обследованием и лечением пациента, а так же возможность получения набора рекомендаций врачу от экспертной системы на основе накопленных медицинских случаев, т.н. наблюдений, историй болезни и медицинской диагностики.

Краткий список возможностей:

1. Предоставляет пользователям возможность быстро и удобно вносить информацию о пациенте.

2. Обеспечивает безопасность доступа к ЭМК с учетом прав доступа пользователей к медицинской информации, утвержденной в медицинском учреждении.
3. Позволяет просматривать ЭМК пациента и быстро находить нужную информацию в больших объемах медицинской документации.
4. Дает возможность формировать на основе ЭМК различные выписки, справки, эпикризы, печатать их и хранить копию этих документов.
5. Предоставляет возможность наглядно просматривать медицинские данные по пациенту: диагнозы, лист назначений, строить различные графики и т.п.
6. Позволяет настроить удобные протоколы для врачей любых специальностей.
7. Дает возможность прикреплять к ЭМК различные документы, например, голосовые сообщения.
8. Позволяет в электронном виде передавать пациенту его ЭМК на различных носителях в формате, доступном для просмотра на любом компьютере.
9. Тесно интегрируется практически со всеми модулями системы МЕДИАЛОГ: учет услуг,коечный фонд,обработка изображений и другими.

Преимущества

· Быстрое заполнение амбулаторной карты и истории болезни.

Ввод обследований, результатов анализов и другой медицинской информации производится посредством создания записей различных профилей, специально разработанных для врачей разных специальностей: терапевтов, офтальмологов, хирургов, кардиологов, пульмонологов и т.д.

Модуль ЭМК/электронная история болезни поставляется с уже готовыми формами ввода, разработанными совместно с врачами и отлаженными в течение многих лет использования системы в медицинских учреждениях.

В системе предусмотрены инструменты, предназначенные для ускорения набора текстовой информации.
- Контекстные справочники прикреплены к полям ввода и содержат часто употребляемые термины и словосочетания. Иерархическая структура справочников позволяет автоматически конструировать длинные фразы. Стандартная поставка модуля ЭМК включает множество готовых справочников, которые можно расширять самостоятельно.
- Режим автотекста позволяет автоматически дополнять слова из справочника в процессе ввода текста.
- Режим поиска позволяет быстро находить в справочнике нужные термины.
- Назначение лекарств может производиться по шаблонам, в которые пользователь вносит только необходимые параметры: например, дозировку и частоту приема.
- Инструмент макроподстановкипозволяет копировать данные из предыдущих записей истории болезни, а также облегчает ввод однотипной информации (протоколов операций, медосмотров и т.п.).

· Ввод разнородной информации.

Модуль ЭМК/электронная история болезни системы МЕДИАЛОГ предлагает врачу мощный арсенал инструментов ввода данных, адаптированных для разнообразных видов информации.
В программе предусмотрены возможности типизированного ввода, то есть заполнения полей текстового, числового, логического типов, списков и дат, которые в свою очередь предоставляют дополнительные возможности при сборе статистики и построении графиков. Редактор схем позволяет делать графические пометки и рисунки, например, на изображении роговицы глаза. В ЭМК могут быть помещены изображения в любом из наиболее распространенных форматов.Инструменты ввода данных разнообразны. Они могут быть универсальными, узкоспециализированными, с элементарной или сложной логикой поведения. Открытая архитектура программы позволяет постоянно расширять и совершенствовать набор таких объектов.

· Удобный и быстрый поиск информации о пациенте

Модуль ЭМК/электронная история болезни медицинской информационной системы МЕДИАЛОГ была спроектирован таким образом, чтобы не только ввод, но и последующие просмотр и анализ данных были удобны, наглядны и информативны, а любая информация, хранящаяся в базе данных МЕДИАЛОГ, была легко доступна пользователю.

Важным инструментом просмотра медицинской карты является объект «резюме», отражающий основные показатели состояния здоровья пациента, развитие болезни, назначенные курсы лечения и позволяющий быстро перейти к любому экрану досье.Объект «Лист назначений» показывает, когда и какие медикаменты были прописаны пациенту, на какой срок и какие лекарства были отменены досрочно.
Другой интересной особенностью системы является возможность анализировать с помощью графиков изменение любых числовых параметров во времени.

· Формирование документов для печати

Создание документов разного типа (отчетов, писем, выписок, заключений) является повседневной работой врача. В модуле ЭМК/электронная история болезни системы МЕДИАЛОГ предусмотрены инструменты, которые существенно облегчают этот процесс, а также обеспечивают надежное архивирование всей документации в электронном виде.

Досье каждого пациента содержит набор документов, отсортированных по категориям и снабженных специальными описателями. Простота классификации позволяет врачам быстро находить нужные документы в архиве.

Работа с текстами может осуществляться либо посредством встроенного текстового редактора, либо с использованием Microsoft Word®.

Данные могут быть скопированы из карты пациента непосредственно в документ.
Письма и другие стандартные документы могут быть созданы автоматически на основе заранее подготовленных шаблонов. В шаблоны можно добавлять поля из электронной медицинской карты, которые заполняются реальными данными в процессе генерации письма. Созданные по шаблонам документы автоматически прикрепляются к досье и могут быть отредактированы вручную.

Только при наличии электронного «досье» больного, убежден Михаил НАТЕНЗОН, председатель совета директоров НПО «Национальное телемедицинское агентство», можно узаконить телемедицинские консультации в режиме «врач - пациент».

Еще шесть лет назад Россия могла предложить мировому сообществу закон, а вместе с ним технологии и оборудование, опираясь на которые, все страны могли бы строить свои телемедицинские системы. Внедрение российских разработок с охватом в миллиарды человек - это гигантский бизнес. Почему мы такой возможностью не воспользовались? Совершенно не понятно.

Так же трудно понять, зачем Минздраву России, который шесть лет назад согласовал и утвердил принятый Межпарламентской ассамблеей государств - участников СНГ модельный закон «О телемедицинских услугах», понадобилось инициировать разработку нового законопроекта «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам применения информационно-телекоммуникационных технологий в сфере охраны здоровья граждан и создания научно-практических медицинских центров», если можно было просто принять национальную версию упомянутого модельного закона? И как в одном законопроекте связаны между собой телемедицина и создание научно-практических медицинских центров?

Принципиальное различие двух законопроектов, которые, как ожидается, будут в осеннюю сессию рассматриваться Государственной Думой, состоит в том, что ИРИ и ФРИИ делают акцент на легализацию электронного взаимодействия в режиме «врач - пациент», а Минздрав России - на телеконсультации по линии «врач - врач».

При комплексном подходе к телемедицине есть место для дистанционных консультаций и по линии «врач - врач», и по линии «врач - пациент». Это разные стороны одного и того же процесса, и не надо их противопоставлять. Задача состоит в том, чтобы продумать детали взаимодействия. Главная из них - единая электронная история болезни, в которой содержатся все результаты анализов и обследований пациента. Вместе с доступом к ней врач получает объективный источник информации о состоянии здоровья больного. А если он сомневается в своей способности ее правильно интерпретировать, то может направить данные в электронном виде коллеге - эксперту в этой области, даже если тот находится от него за тысячи километров.

Пока у врача-консультанта нет возможности ознакомиться с электронной историей болезни, он не возьмется за лечение, потому что потом прокурор его спросит, на основании каких данных он дал больному то или иное лекарство и рекомендации по лечению.

Если же такое электронное «досье» будет легитимизировано, то появится возможность реализовать замечательную идею личного кабинета, в который лечащий врач будет загружать результаты обследования и свои заключения, чтобы дать пациенту право обратиться с этими данными к другому специалисту. И вокруг него вполне можно построить систему телеконсультаций в режиме «врач - пациент». Такие ИТ-решения уже разработаны, причем хорошие, надо просто начать их внедрять.