Отто фон Бисмарк Воспоминания

Книга доктора медицины Отто Кернберга, одного из наиболее авторитетных современных психоаналитиков, посвящена отношениям любви в норме и патологии. Иллюстрируя теоретические положения случаями из практики, автор исследует то, как бессознательные переживания и фантазии, связанные с прошлым, оказывают сильнейшее влияние на сегодняшние отношения пары. Каким сложным образом любовь и агрессия взаимодействуют в жизни пары. Как сохранить страстную любовь в длительных отношениях. Как влияет социальное окружение на отношения любви… Это глубокое клиническое и теоретическое исследование вызовет несомненный интерес у специалистов – психологов, психотерапевтов, врачей, педагогов.

Отто Ф. КЕРНБЕРГ
ОТНОШЕНИЯ ЛЮБВИ:
Норма и патология

ВСЕ ЭТО – О ТАЙНАХ ЛЮБВИ

О, если бы я только мог

Хотя отчасти,

Я написал бы восемь строк

О свойствах страсти.

Б. Пастернак

Мы находимся очень далеко от Отто Кернберга – одной из самых заметных фигур в современном психоанализе. Он стал классиком при жизни, разработал новый подход внутри психоанализа и новый взгляд на лечение пациентов с нарциссическими и пограничными личностными расстройствами, его работы вошли во все учебники. Он действующий президент IPA – самой влиятельной и уважаемой в мире психоаналитической организации, членство в которой является голубой мечтой всех российских психотерапевтов, имеющих отношение к психоанализу. Мы настолько далеко от Кернберга, что, наверное, можем позволить себе некоторые вольности в предисловии. Тем более что достаточно полный обзор вклада Отто Кернберга в психоанализ дан А. Усковым во вводных замечаниях к ранее изданной фирмой "Класс" монографии Кернберга "Агрессия при расстройствах личности и перверсиях".

Можно пофантазировать, что после работы об агрессии Кернбергу так часто повторяли: "А о любви слабо?", что ему захотелось показать: нет, не слабо, и настолько, что теперь вы ни слова не сможете написать о любви, не сославшись на меня.

Известно, что любовь сложнее выражать, чем агрессию. По Кернбергу, требуется много лет, чтобы человек достиг фазы зрелой сексуальной любви – может быть, отчасти поэтому он написал свою книгу почти в семьдесят лет. И как! Двести с лишним страниц о свойствах страсти… Оговорившись вначале, что поэты и философы, конечно же, лучше описали человеческую любовь, чем это можно сделать с помощью каких-либо психоаналитических изысканий, Кернберг затем как бы бросает вызов – и описывает все тайные нюансы любовных отношений. Так что в его тексте, как в хороших стихах, мы узнаем свой собственный самый интимный опыт. Становится просто не по себе и даже как-то обидно – то, что казалось драгоценным уникальным переживанием, незаслуженно дарованным тебе судьбой, когда захватывает дух и думаешь: неужели так бывает, неужели другие люди тоже когда-нибудь переживали что-то подобное? – описывается в научной книге лучше, чем ты сам смог бы это сделать, причем еще отдельно объясняется, почему оно является типическим.

И остаешься в недоумении: что же теперь делать со всем этим знанием? Да, легче понимать то, что происходит с пациентами. Но как теперь любить, а уж тем более заниматься любовью, если каждое твое душевное движение отпрепарировано, классифицировано, пронумеровано, а также имеет несколько объяснений того, откуда оно взялось?

Как будто предугадывая такую реакцию читателей, Кернберг пишет: "Активация мощного и сложного контрпереноса, удерживаемого и применяемого в работе, – уникальная особенность психоаналитической ситуации, возможная лишь благодаря защите, обеспечиваемой рамками психоаналитических отношений. Своего рода ироническим подтверждением уникальности переживания подобного опыта в контрпереносе является то, что, хотя у психоаналитиков есть необычайная возможность исследовать любовную жизнь противоположного пола, эти знания и опыт имеют тенденцию улетучиваться, едва дело доходит до понимания собственных переживаний отношений с другим полом вне психоаналитической ситуации. То есть вне аналитической ситуации любовная жизнь аналитика такая же, как у прочих смертных".

А теперь несколько прозаических слов о фактических достоинствах книги. Кернберг подробно освещает существующую по данному вопросу литературу, причем самых разных авторов, не только близких ему по духу. Он смело и подчас оригинальнейшим образом связывает идеи, на первый взгляд, выражающие абсолютно разные подходы к описываемым феноменам.

Рассматривая отношения любви в норме и патологии, он показывает как "интерферируют" индивидуальные патологии партнеров, в ряде случаев создавая патологию пары, которая не является их простым наложением. В любовных отношениях исходная психопатология может закрепиться или разрешиться. Кроме того, существующая психопатология часто маскируется под что-то другое усилиями обоих партнеров. Кернберг уверенно и бесстрашно пишет о секрете сохранения страстной любви в длительных отношениях: в зрелой сексуальной любви человек находит форму для осуществления всех своих инфантильных сексуальных фантазий.

Очень интересен социальный аспект вопроса, рассматриваемый Кернбергом. Темы пара и группа, пара и социум, сексуальное как изначально противопоставленное конвенциональному и социальному – чаще звучат в романах, чем в психологической и психоаналитической литературе. А глава, посвященная изображению любовных отношений в современном кинематографе, безусловно, будет интересна любому читателю.

Эту книгу, без сомнения, читать непросто. Но не потому, что она сложно написана, а из-за чрезвычайной насыщенности изложения – очень много мыслей на единицу текста. Была такая старая шутка: "Знаете, Фолкнера так тяжело читать!" – "Да, но зато когда прочтешь, такое облегчение!" Так вот, облегчения отнюдь не обещаю, а что не пожалеете – это точно.

Мария Тимофеева

ПРЕДИСЛОВИЕ

Веками любовь была объектом пристального внимания поэтов и философов. В последнее время к ним присоединились социологи и психологи. А вот психоаналитическая литература по-прежнему уделяет любви на удивление мало внимания.

Снова и снова пытаясь изучать природу любви, я понял, что избежать связи с эротикой и сексуальностью невозможно. Выяснилось, что в большинстве работ сексуальная реакция рассматривается с точки зрения биологии и лишь в некоторых о ней говорится как о субъективном переживании. Исследуя в работе с пациентами этот субъективный аспект, я обнаружил, что имею дело с бессознательными фантазиями, истоки которых лежат в инфантильной сексуальности, – в полном соответствии с точкой зрения Фрейда. Из клинического опыта выяснилось, что путем взаимной проективной идентификации пара "отыгрывает" свои прошлые "сценарии" (бессознательные переживания и фантазии) в своих отношениях и что фантазийные и реальные взаимные "приставания", происходящие из инфантильного Супер-Эго и связанного с ним Я-идеала, оказывают мощнейшее влияние на жизнь пары.

Я заметил, что почти невозможно предсказать судьбу любовных отношений и брака на основе особенностей психопатологии пациента. Порой разные формы и степени психопатологии у партнеров способствуют их совместимости; в другом случае различия могут стать причиной несовместимости. Такие вопросы, как "Что держит пару вместе?" или "Что разрушает взаимоотношения?", преследовали меня и послужили толчком к изучению динамики, стоящей за наблюдаемым развитием отношений пары.

Исходными данными мне послужили лечение пациентов с помощью психоанализа и психоаналитической терапии, наблюдение и лечение пар, страдающих от супружеских конфликтов, и особенно лонгитюдное изучение пар сквозь призму психоанализа и индивидуальной психоаналитической психотерапии.

У него резкие черты лица и цепкий, проницательный взгляд. В большом резном кресле с высокой спинкой на сцене Центрального дома архитектора он похож на булгаковского Воланда. Только вместо сеанса магии с последующим разоблачением он проводит подробный разбор случаев из собственной практики и практики присутствующих на встрече психотерапевтов.

Но в том, с какой легкостью Отто Кернберг проникает в глубины столь таинственной материи, как сексуальность, тоже определенно есть что-то магическое. Он создал современную психоаналитическую теорию личности и собственный психоаналитический метод, предложил новый подход к терапии пограничных расстройств личности и новый взгляд на нарциссизм. А затем вдруг изменил направление исследований и поразил всех книгой о любви и сексуальности. Пониманию тончайших нюансов этих деликатных отношений могут позавидовать не только его коллеги-психологи, но и поэты, пожалуй.

Psychologies:

Насколько человеческая сексуальность поддается научному изучению?

Сложности возникают с изучением физиологических процессов: надо искать добровольцев, готовых заниматься любовью в датчиках, со специальным оборудованием и под наблюдением ученых. Но с точки зрения психологии я не вижу никаких проблем, кроме одной: психологи и терапевты часто стесняются задавать правильные вопросы о сексуальной жизни.

Психологи? Не их клиенты?

О. К.:

В том-то и дело! Стесняются не столько клиенты, сколько сами психотерапевты. И совершенно напрасно: если вы задаете правильные вопросы, которые вытекают из логики беседы, то обязательно получите ту информацию, которая вам необходима. Видимо, многим терапевтам недостает опыта и знаний, чтобы понимать, какие именно вопросы о сексуальной жизни клиента следует задавать – и в какой момент.

Бывает, два здоровых человека соединяются, и это настоящий ад. А иногда у партнеров тяжелые личностные расстройства, но прекрасные отношения

Важно, чтобы терапевт был умен, эмоционально открыт и обладал достаточной личностной зрелостью. Но в то же время ему необходима способность воспринимать и примитивные переживания, не быть слишком зажатым и ограниченным.

Есть ли области жизни, закрытые для исследований?

О. К.:

Мне кажется, мы можем и должны изучать все. А главное препятствие – отношение общества к тем или иным проявлениям сексуальности. Это не ученые, не психо­аналитики или клиенты тормозят такого рода исследования, а общество. Не знаю, как в России, а в США сегодня, например, немыслимо сложно изучать все, что связано с сексуальностью у детей.

Ирония судьбы в том, что именно американские ученые когда-то были пионерами в этой области знаний! Но попробуйте сейчас попросить финансирование под исследование, связанное с детской сексуальностью. Вам в лучшем случае не дадут денег, а в худшем могут заявить на вас в полицию. Поэтому такого рода исследования практически не ведутся. Но ведь они важны для понимания того, как развивается сексуальность в разном возрасте, в частности того, как формируется сексуальная ориентация.

Если говорить не о детях, а о взрослых: насколько понятие зрелой сексуальной любви, о которой вы много пишете, связано с биологическим возрастом?

О. К.:

В физиологическом смысле человек созревает для сексуальной любви в подростковом возрасте либо в ранней молодости. Но если он страдает, например, тяжелым расстройством личности, то достижение зрелости может потребовать больше времени. В то же время важную роль играет жизненный опыт, особенно если речь о людях с нормальной или невротической организацией личности.

Фрейд говорил, что не будет писать о любви, пока она не перестанет быть для него проблемой. Но по сути ничего не написал. Значит, эту проблему он не решил

В любом случае не следует думать, что зрелая сексуальная любовь – отношения, доступные лишь людям за 30 или за 40 лет. Такие отношения вполне доступны и 20-летним. Когда-то я заметил, что степень личностной патологии каждого из партнеров не позволяет предсказать, как сложится их совместная жизнь. Бывает, что два абсолютно здоровых человека соединяются, и это настоящий ад. А иногда у обоих партнеров тяжелые личностные расстройства, но прекрасные отношения!

Какую роль играет стаж совместной жизни с одним партнером? Могут ли три неудачных брака «в сумме» дать необходимый опыт, который приведет к зрелой сексуальной любви?

О. К.:

Я думаю, что если человек способен учиться, то из неудач он тоже извлекает свои уроки. Поэтому даже неудачные браки могут помочь ему стать более зрелым. И обеспечить успех в новом парт­нерстве. Но если у человека серьезные психологические трудности, то он ничему не учится, а просто из брака в брак продолжает совершать одни и те же ошибки. Постоянные отношения с одним и тем же партнером точно так же могут привести к достижению зрелой сексуальной любви. А могут и не привести – еще раз повторю: многое зависит от типа психологической организации личности.

Что нового вы знаете о любви и сексуальности, чего не знал или не мог знать, например, Фрейд?

О. К.:

Начать нужно с того, что мы не слишком хорошо понимаем, что знал и чего не знал Фрейд. Сам он говорил, что не хочет писать о любви, пока она не перестанет быть для него проблемой. Но так, по сути, ничего и не написал. Из чего можно сделать вывод, что эту проблему он не решил за всю свою жизнь. Не стоит его за это упрекать: это, в конце концов, очень по-человечески и ничуть не удивительно. Великое множество людей всю жизнь не могут решить эту проблему.

Но с научной точки зрения сегодня мы знаем о любви намного больше, чем Фрейд. Он, например, считал, что мы, инвестируя либидо в любовные отношения, расходуем его «запасы». Это глубокое заблуждение. Либидо – не нефть или уголь, чтобы его «запасы» могли истощиться. Вкладываясь в отношения, мы одновременно обогащаем себя.

Фрейд полагал, что супер-эго у женщин выражено не так сильно, как у мужчин. Это тоже ошибка. Фрейд думал, что зависть к пенису – могучая сила, влияющая на женщин. И это правда, но и на мужчин влияет зависть к женскому естеству, а Фрейд это игнорировал. Словом, психоанализ все эти годы не стоял на месте.

Вы утверждаете, что свобода в зрелых сексуальных отношениях допускает отношение к партнеру как к объекту.

О. К.:

Я имею в виду всего лишь то, что в контексте здоровых, гармоничных сексуальных отношений могут быть задействованы все импульсы сексуальности: проявления садизма, мазохизма, вуайеризма, эксгибиционизма, фетишизма и так далее. И объектом удовлетворения этих садистских или мазохистских устремлений становится партнер. Это абсолютно естественно, любые сексуальные импульсы всегда включают в себя смесь и эротических, и агрессивных компонентов.

Важно только помнить, что в зрелых отношениях партнер, который становится объектом этих импульсов, согласен на их проявление и испытывает удовольствие от происходящего. В противном случае о зрелой любви говорить, конечно, не приходится.

Что бы вы могли пожелать молодой паре накануне свадьбы?

О. К.:

Я пожелал бы им наслаждаться собой и друг другом. Не ограничивать себя навязанными представлениями о том, что правильно и неправильно в сексе, не бояться фантазировать, искать и находить удовольствие. Кроме того, важно, чтобы их повседневная жизнь основывалась на совпадении желаний. Чтобы они могли разделять обязанности, вместе решать стоящие перед ними задачи.

И наконец, будет прекрасно, если их системы ценностей хотя бы не войдут в противоречие. Это совсем не обязательно значит, что они должны голосовать за одного и того же кандидата на президентских выборах. Гораздо важнее, чтобы у них были сходные представления о добре и зле, духовные устремления. Они могут стать основой для общей системы ценностей, для коллективной морали в масштабах одной конкретной пары. А это – самое надежное основание крепких партнерских отношений и самая надежная их защита.

9 признаков зрелой любви

Как узнать, насколько благополучны отношения в нашей паре? Вот девять характерных черт зрелой любви, которые называет психоаналитик Отто Кернберг.

1. Интерес к жизненному плану партнера (без разрушительной зависти).
2. Базовое доверие: обоюдная способность быть открытыми и честными, даже в отношении собственных недостатков.
3. Способность к настоящему прощению, в отличие как от мазохистического подчинения, так и от отрицания агрессии.
4. Скромность и благодарность.
5. Общие идеалы как основа совместной жизни.
6. Зрелая зависимость; возможность принять помощь (без стыда, страха или вины) и оказать помощь; справедливое распределение задач и обязанностей – в отличие от борьбы за власть, обвинений и поисков правых и виноватых, которые ведут к взаимному разочарованию.
7. Постоянство сексуальной страсти. Любовь к другому, несмотря на телесные изменения и физические недостатки.
8. Признание неизбежности потерь, ревности и необходимости защищать границы пары. Понимание, что другой не может любить нас точно так же, как мы любим его.
9. Любовь и оплакивание: в случае смерти или ухода партнера потеря позволяет нам в полной мере понять, какое место он занимал в нашей жизни, что ведет к принятию новой любви без чувства вины.

Об эксперте

Otto Friedmann Kernberg ), доктор медицины, экс-президент Международной психоаналитической ассоциации, тренер-аналитик и супервизор в Центре психоаналитического обучения и исследования Колумбийского университета (США), профессор психиатрии в Корнелльском университете и директор Института личностных расстройств в Вестчестере. Автор и соавтор 30 книг. Один из крупнейших специалистов в сфере пограничных расстройств личности. Создатель современной психоаналитической теории личности. Изучал вопросы патологического нарциссизма, а также агрессии, деструктивности, любви и сексуальности в норме и патологии. Его работы вошли во многие учебники по психологии и психотерапии.

Благодарим организаторов семинара Отто Кернберга в Москве:

Группу партнеров Psy-event и лично Константина Гутмана.

ТЯЖЕЛЫЕ ЛИЧНОСТНЫЕ

РАССТРОЙСТВА

Стратегии психотерапии

Перевод с английского М.И. Завалова

под редакцией М.Н. Тимофеевой

Otto F . Kernberg

SEVERE PERSONALITY DISORDERS

Москва

Независимая фирма “Класс”

Кернберг О.Ф.

К 74 Тяжелые личностные расстройства: Стратегии психотерапии/Пер. с англ. М.И. Завалова. - М.: Не­зави­симая фир­ма “Класс”, 2000. - 464 с. - (Библиотека психологии и психотерапии, вып. 81).

ISBN 5-86375-024-3 (РФ)

Как поставить диагноз в сложных случаях, какой тип психотерапии показан пациенту, как справляться с тупиковыми и особо сложными ситуациями в терапии, нужна ли пациенту госпитализация и как на него влияет окружающая социальная система - вот некоторые из проблем, подробно, на уровне техники, описанных в книге президента Международной психоаналитической ассоциации Отто Ф. Кернберга.

Эта работа обращена в первую очередь к практикам, особенно к тем, кто имеет дело с так называемыми пограничными пациентами, находящимися между психозом и неврозом.

Главный редактор и издатель серии Л.М. Кроль

Научный консультант серии Е.Л. Михайлова

ISBN 0-300-05349-5 (USA)

ISBN 5-86375-024-3 (РФ)

© 1996, Otto F. Kernberg

© 1994, Yale University Press

© 2000, Независимая фирма “Класс”, издание, оформление

© 2000, М.И. Завалов, перевод на русский язык

© 2000, М.Н. Тимофева, предисловие

© 2000, В.Э. Королев, обложка

www.kroll.igisp.ru

Купи книгу “У КРОЛЯ”

Исключительное право публикации на русском языке принадлежит издательству “Независимая фирма “Класс”. Выпуск произведения или его фрагментов без разрешения издательства считается противоправным и преследуется по закону.

Интегративный психоанализ

конца ХХ века

У вас случайно нет такого знакомого с красным лицом, тремя глазами и ожерельем из черепов? - спросил он.

Может быть, и есть, - сказал я вежливо, - но не могу понять, о ком именно вы говорите. Знаете, очень общие черты. Кто угодно может оказаться.

Виктор Пелевин

Эта книга может быть названа программным произведением и даже классикой современного психоанализа. Ее проходят во всех институтах, она является одной из наиболее часто цитируемых во всем мире. Многое делает ее как бы отражающей дух времени:

подход с точки зрения структур;

предмет - патология, более тяжелая, чем невротическая, плюс особое внимание к нарциссическим расстройствам;

особое внимание к трансферентным отношениям, в частности к особенностям контрпереноса, возникающего при работе с пациентами разных нозологий, и его использование в качестве дополнительного диагностического, если не критерия, то по крайней мере средства;

и, наконец, возможно, самое главное - интегративность теоретического подхода автора.

Когда в самом общем виде говорят о различных психоаналитических теориях, часто подразделяют их на две основные ветви: теории влечений и теории отношений, которые якобы в основном исторически развивались параллельно. Знаменательно, что Отто Кернберг явным образом интегрирует оба подхода. Он исходит из наличия двух влечений - либидо и агрессии, любая активация которых представляет собой соответствующее аффективное состояние, включающее интернализованные объектные отношения, а именно конкретную Я-репрезентацию, находящуюся в определенных отношениях с конкретной объект-репрезентацией. Даже сами названия двух более поздних книг Кернберга, посвященных двум основным влечениям (уже изданных на русском языке), - “Агрессия [т.е. влечение, драйв] при расстройствах личности” и “Отношения любви” - свидетельствуют о принципиальном синтезе теории влечений и теории отношений, присущем мышлению Кернберга. (Дерзнем предположить, что с большим акцентом на влечении в случае агрессии и на объектных отношениях - в случае любви.)

Кернберг постоянно предостерегает читателя от недооценки мотивационных аспектов агрессии. С его точки зрения, авторы (например, ассоциирующийся с Кернбергом в качестве его оппонента Кохут), отвергающие концепцию влечений, часто (особенно не в теории, а на практике) упрощают психическую жизнь, подчеркивая только позитивные или либидинальные элементы привязанности:

“Встречается также прямо не выраженное словами убеждение, что по своей природе все люди добры и что открытое общение устраняет искажения в восприятии себя и других, а именно эти искажения являются основной причиной патологических конфликтов и структурной патологии психики. Такая философия отрицает существование бессознательных интра­психических причин агрессии и находится в резком противоречии с тем, что персонал и сами пациенты могут наблюдать у обитателей психиатрического гос­питаля”.

Понятно, что тема агрессии становится особенно важной при обсуждении тяжелых психических нарушений и их терапии. Например, недооценка агрессии и благодушно-наивное отношение при терапии пациентов с антисоциальным типом личности может приводить к трагическим последствиям. Так, известно (см. J. Douglas, M. Olshaker, Mindhunter. New York: Pocket Book, 1996), что несколько серийных убийц в США были освобождены из заключения, в том числе на основании отчетов их психотерапевтов, и совершили свои следующие убийства, находясь в терапии.

Заметим, что Кернберг широко использует не только идеи практически всеми принимаемых теоретиков объектных отношений, таких как Фэйрнбейрн и Винникотт, но и гораздо труднее воспринимаемую за пределами Англии теорию Мелани Кляйн. В значительной степени именно его заслугой является внедрение ее идей в “некляйнианский” психоанализ. Кроме того, он опирается и на работы ведущих французских авторов, таких как А. Грин и Ж. Шассге-Смиржель, вопреки распространенному представлению о противостоянии американского и французского психоанализа.

Именно в данной книге изложены почти самые известные составляющие вклада Кернберга в развитие психоаналитической мысли: структурный подход к психическим расстройствам; изобретенная им экспрессивная психотерапия, показанная пограничным пациентам; описание злокачественного нарциссизма и, наконец, знаменитое “структурное интервью по Кернбергу”. Оно, безусловно, является замечательным диагностическим инструментом для определения уровня патологии пациента - психотического, пограничного или невротического, - а это один из важнейших факторов при выборе вида психотерапии. Кстати, здесь же Кернберг дает очень четкое описание поддерживающей психотерапии и ее отличительных особенностей. Это представляется очень полезным в силу того, что в профессиональном жаргоне это словосочетание почти утратило свой специфический смысл и часто является негативной оценкой.

Хочется обратить внимание российского читателя еще на один момент, делающий эту книгу особенно актуальной именно для нас. Увеличение числа неневротических (т.е. более нарушенных) пациентов в психотерапии и психоанализе характерно для всего мира и имеет различные причины, но в нашей стране эта тенденция еще более выражена по причине психологической неграмотности населения. К сожалению, пока все еще “не принято” обращаться за психологической помощью, и к психотерапевтам приходят те, кто уже не может не обратиться. Так что пациенты, описанные в книге, - это преимущественно “наши” пациенты, с которыми мы чаще всего и имеем дело.

Подытоживая, можно сказать: нет сомнений, что прочесть эту книгу просто необходимо каждому занимающемуся психотерапией, и остается сожалеть, что ее перевод появляется только сейчас. До сих пор ее отсутствие ощущалось как своего рода “белое пятно” в психоаналитической и психотерапевтической литературе на русском языке.

Мария Тимофеева

Посвящается моим родителям

Лео и Соне Кернберг

моему учителю и другу

доктору Карлосу Витингу Д’Андриану

Предисловие

Эта книга преследует две цели. Во-первых, она демонстрирует, насколько развились и какие изменения претерпели добытые опытом знания и представления, изложенные в моих предыдущих работах, - причем тут основное внимание я уделяю вопросам диагностики и терапии тяжелых случаев пограничной патологии и нарциссизма. Во-вторых, она посвящена исследованию других, новых подходов к данной теме, недавно появившихся в клинической психиатрии и психоанализе, и дает им критический обзор в свете моих теперешних представлений. В этой книге я постарался придать своим теоретическим формулировкам практическую ценность и выработать для клиницистов определенную технику диагностики и терапии сложных пациентов.

Вот почему я с самого начала пытаюсь внести ясность в одну из сложнейших областей - предлагаю читателю описание особого подхода к дифференциальной диагностике и технику проведения того, что я называю структурным диагностическим интервью. Кроме того, я выявляю связь между этой техникой и критериями для прогноза и выбора оптимального вида психотерапии для каждого случая.

Затем я подробно описываю стратегии терапии пограничных пациентов, уделяя особое внимание наиболее тяжелым случаям. В этот раздел книги входит систематическое исследование экспрессивной и поддерживающей психотерапии, двух подходов, развитых на основе психоаналитической рамки.

В нескольких главах, посвященных терапии нарциссической патологии, я уделяю основное внимание развитию техники, которая, на мой взгляд, особенно полезна при работе с тяжелыми и глубокими сопротивлениями характера.

Еще одной серьезной проблемой является работа с не поддающимися терапии или другими сложными пациентами: что делать при развитии тупиковой ситуации, как обращаться с пациентом, стремящимся к самоубийству; как понять, стоит ли применять терапию к антисоциальному пациенту или же он неизлечим; как работать с пациентом, у которого параноидная регрессия в переносе достигает степени психоза? Подобные вопросы разбираются в четвертой части.

И, наконец, я предлагаю подход к терапии в условиях госпиталя, основанный на несколько видоизмененной модели терапевтического сообщества, который показан пациентам, госпитализированным на длительное время.

Эта книга в значительной степени клиническая. Мне хотелось предложить психотерапевтам и психоаналитикам широкий спектр конкретных психотерапевтических техник. В то же время в контексте достоверных клинических данных я развиваю свои прежние теории, мои представления о таких формах психопатологии, как слабость Эго и диффузная идентичность, дополняются новыми гипотезами о тяжелой патологии Супер-Эго. Таким образом, настоящий труд отражает наиболее современные представления Эго-психологии и теории объектных отношений.

Мои теоретические представления, упомянутые в предисловии, во многом опираются на поздние работы Эдит Якобсон. Ее теории, как и творческое их продолжение в трудах Маргарет Малер, использовавшей идеи Якобсон при изучении детского развития, продолжают меня вдохновлять.

Небольшая группа замечательных психоаналитиков и моих близких друзей постоянно держала со мной обратную связь, делая критические замечания и оказывая всевозможную поддержку, что было для меня бесконечно важно. Особенно я благодарен доктору Эрнсту Тихо, с которым я сотрудничаю вот уже 22 года, и докторам Мартину Бергману, Харольду Блюму, Арнольду Куперу, Вильяму Гроссману, Дональду Каплану, Полине Кернберг и Роберту Мичелсу, которые не только щедро дарили мне свое время, но и считали нужным спорить и указывать на сомнительные места в моих формулировках.

Спасибо докторам Вильяму Фрошу и Ричарду Мюниху за то, что выразили свое мнение относительно моих представлений о терапии в условиях госпиталя и о терапевтическом сообществе, и докторам Энн Аппельбаум и Артуру Карру за бесконечное терпение, с которым они помогали мне формулировать мои представления. Наконец, спасибо доктору Малколму Пайнсу, который поддержал меня в моей критике моделей терапевтического сообщества, и доктору Роберту Валлерштейну за его мудрую критику моих взглядов на поддерживающую психотерапию.

Доктора Стивен Бауэр, Артур Карр, Харольд Кенигсберг, Джон Олдхэм, Ларенс Рокленд, Джесси Шомер и Майкл Силзар из Вест­честерского Отделения Нью-Йоркского госпиталя внесли свой вклад в клиническую методологию дифференциальной диагностики пограничной личностной организации. Сравнительно недавно они же, совместно с докторами Энн Аппельбаум, Джоном Кларкином, Гретхен Хаас, Полиной Кернберг и Эндрю Лоттерманом, участвовали в создании операциональных определений, касающихся различия между экспрессивной и поддерживающей модальностями терапии в контексте проекта исследования психотерапии пограничных состояний. Я хочу выразить всем мою благодарность. Как и прежде, я освобождаю всех моих друзей, учителей и коллег от ответственности за свои взгляды.

Я глубоко благодарен миссис Ширли Грюненталь, мисс Луизе Тайт и миссис Джейн Карр за их бесконечное терпение при перепечатке, сверке, корректуре и комплектации бесчисленных версий настоящего труда. Особенно хочется отметить работоспособность миссис Джейн Карр, с которой мы сотрудничаем недавно. Библиотекарь Вестчестерского отделения Нью-Йоркского госпиталя мисс Лилиан Вароу и ее сотрудницы миссис Мэрилин Ботьер и миссис Марсия Миллер оказали мне бесценную помощь в подборе библиографии. Наконец, мисс Анна-Мэй Артим, мой административный помощник, в очередной раз совершила невозможное. Она координировала издательскую работу и подготовку моего труда; она предугадывала и предотвращала бесконечные потенциальные проблемы и, действуя дружелюбно, но твердо, добилась того, что мы уложились в поставленные сроки и создали эту книгу.

Впервые мне посчастливилось работать одновременно вместе с моим редактором миссис Натали Альтман и старшим редактором издательства Йельского университета миссис Глэдис Топкис, которые руководили мной в моем стремлении ясно выражать мысли на приемлемом английском языке. В процессе нашего сотрудничества я начал подозревать, что они знают о психоанализе, психиатрии и психотерапии гораздо больше, чем я. Не могу выразить, насколько я благодарен им обеим.