Ассоциативность мышления. Развитие ассоциативного мышления. Зачем же это нам нужно

^ ПНЕВМОНИИ НОВОРОЖДЕННЫХ (ПН) – острое инфекционное заболевание, вызванное микроорганизмами различной, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких, наличием внутриальвеолярной экссудации, выявляемой при физикальном или инструментальном исследовании, и различной степени выраженности симптомами системного воспаления.

Эпидемиология. Заболеваемость ПН составляет около 1% среди доношенных и около 10% среди недоношенных новорожденных. У новорожденных, находящихся на ИВЛ, заболеваемость нозокомеальной пневмонией может достигать 40%.

^ Факторы риска

Инфекционные заболевания матери;

Угроза прерывания беременности;

Недоношенность;

Внутриутробная гипоксия плоды, асфиксия;

Нарушение процессов неонатальной адаптации;

Реанимационные мероприятия;

Нарушения выхаживания (переохлаждения, перегревания);

Манипуляции, облегчающие инфицирование (ИВЛ, катетеризация сосудов и др.).

^ Этиология и патогенез. Развитию ПН способствует большое количество неблагоприятных факторов, действующих на организм плода в анте-, интра- и постнатальном периодах. ПН может быть как первичным заболеванием, так и одним из очагов сепсиса или генерализованной вирусной инфекции.

Непосредственными этиологическими агентами ПН являются различные бактерии, вирусы, пневмоцисты, грибы и микоплазмы. До конца 80-х гг. XX века среди возбудителей пневмонии преобладали грамположительные микроорганизмы, в первую очередь золотистый стафилококк. В последнее десятилетие по данным Ставропольских родильных домов в структуре этиологии врожденных пневмоний у новорожденных возросла роль стафилококков, при ИВЛ-ассоциированных пневмониях по-прежнему высок удельный вес грамотрицательных бактерий – кишечной палочки, клебсиелл, синегнойной палочки и др. Отмечаются спорадические случаи хламидийной и микоплазменной ПН. В некоторых случаях ПН имеет смешанную этиологию.

Возбудитель может попадать в организм новорожденного трансплацентарно или при аспирации околоплодных вод, но наиболее частым является воздушно-капельный путь инфицирования. В патогенезе ПН большую роль играют несовершенство центральной регуляции дыхания, незрелость легочной ткани, наиболее выраженные у недоношенных детей, несовершенство иммунной системы.

При развитии ПН в организме формируется «порочный круг»: дыхательные нарушения вызывают нарушения гемостаза, что в свою очередь усугубляет нарушения внешнего дыхания. Обычно ПН характеризуется гипоксией, гиперкапнией, дыхательным или смешанным ацидозом.

По времени возникновения выделяют врожденные (проявившиеся в первые 72 часа после рождения) и постнатальные ПН. Врожденные ПН отмечаются примерно в 10-20% случаев инфекционных поражений легких у новорожденных детей. Вместе с тем относительная доля врожденных ПН у недоношенных детей существенно выше. Врожденные ПН, связаны, как правило, с аспирацией инфицированных околоплодных вод. В ряде случаев врожденные ПН являются компонентом внутриутробных генерализованных инфекций, таких как или цитомегалия, хламидиоз. Основным фактором, предрасполагающим к развитию ПН после рождения ребенка, в настоящее время является аппаратная ИВЛ («вентилятор-ассоциированные» ПН).

Классификация

- по времени возникновения: врожденная (внутриутробная, которая проявилась в первые 72 часа жизни) и постнатальная (ранняя и поздняя неонатальная);

- по распространенности процесса: очаговая, сегментарная, долевая, односторонняя, двусторонняя.

-по течению: острая (до 6 недель), подострая (1,5-3 мес.), затяжная (более 3 месяцев).

-вентиляционная – развивается у пациентов на ИВЛ: ранняя – в первые 5 суток и поздняя – после 5 суток ИВЛ;

Исследования. Общий анализ крови и мочи, рентгенография органов грудной клетки в ранней стадии с интервалом 24-72 часа до момента стабилизации состояния, УЗИ головного мозга и внутренних органов; допплерометрическое исследование центральной и регионарной гемодинамики в случае проведения ИВЛ; определение показателей КОС, газового состава крови; этиологическая диагностика: бактериологическое исследование (трахеальный и бронхиальный аспират, мокрота, посев крови), определение титров антител к вирусам, микоплазмам, хламидиям, ПЦР.

Неинвазивный мониторинг: ЧСC, ЧДД, АД, температура тела.

Клиника. При врожденной ПН с первых часов жизни отмечаются признаки дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. Отмечаются склонность к гипотермии, бледность и мраморность кожных покровов, нарушение моторной функции желудочно-кишечного тракта (нередко клиника динамической кишечной непроходимости), гепатолиенальный синдром. Аускультативно над легкими: в первые часы жизни дыхание ослаблено, в последующие часы выслушиваются мелкокалиберные влажные хрипы, локализация и распространенность которых зависит от зрелости легких и характера ПН. При постнатальной ПН в начале заболевания выявляются общие нарушения состояния ребенка (бледность, отказ от груди или снижение толерантности к энтеральному питанию, склонность к гипертермии, дыхательная недостаточность). Через 1-3 суток выявляются физикальные изменения легких, аналогичные тем, которые характерны для врожденной ПН. У доношенных новорожденных заболевание, как правило, развивается более остро, чем у недоношенных детей.

Ранними симптомами ПН являются одышка (изменение частоты, глубины и ритма дыхания), раздувание крыльев носа. Снижение глубины дыхания приводит к уменьшению альвеолярной вентиляции, что ведет к респираторной кислородной недостаточности, накоплению недоокисленных продуктов и развитию ацидоза. Нарушение гомеостаза и кислотно-основного состояния при ПН у недоношенных детей значительно утяжеляет течение основного заболевания. Чаще всего встречается мелкоочаговая ПН, значительно реже – интерстициальная.

Различают несколько периодов развития ПН: начальный, ранний (или предвоспалительный) разгара, стабилизация признаков, обратное развитие процесса (разрешение пневмонии).

^ ИВЛ - ассоциированные постнатальные пневмонии

ИВЛ-ассоциированные пневмонии у новорожденных детей представляют собой особую сложность для лечения.

Если ИВЛ начата сразу же после госпитализации новорожденного, этиология развившейся пневмонии на протяжении первых 72 часов скорее всего будет представлена аутофлорой больного. Начиная с 4-х суток ИВЛ происходит смена возбудителей пневмонии на граммотрицательных микроорганизмов (псевдомонады, серрации, клебсиеллы и др.). В тех случаях, когда ИВЛ начата через 3-5 дней пребывания ребенка в стационаре риск развития пневмонии возрастает при наличии в аспирате псевдоманад в 12,5 раза, ацинетобактера – в 13,4 раза, неферментирующей грамотрицательной флоры – в 9,3 раза (И.Г. Хамин, 2205). Особое место в развитии поздних ИВЛ-ассоциированных пневмоний занимает синегнойная палочка.

Клинические проявления ИВЛ-ассоциированной пневмонии у новорожденных детей определяются характеров возбудителя, наличием недоношенности и ее степени, характером и особенностями сопутствующих заболеваний.

Диагноз врожденной пневмонии. Используются две группы диагностических критериев: основные и вспомогательные.

Основные:

Очаговые и/или инфильтративные тени на рентгенограмме;

Высев из родовых путей матери и дыхательных путей или крови ребенка идентичной флоры;

Наличие ПН по данным патологоанатомического исследования, в случае смерти ребенка до конца трех суток жизни.

Вспомогательные:

Лейкоцитоз выше 25·10 9 /л, палочкоядерные > 11% (при взятии анализа крови в первые сутки жизни);

Отрицательная динамика в анализе крови на вторые сутки жизни;

Положительный прокальцитониновый тест в первые 48 часов жизни или повышение уровня С-реактивного белка в сыворотке крови в первые 72 часа жизни;

Наличие гнойной мокроты при первой интубации ребенка в 1-3-и сутки жизни (должно быть подтверждено результатом микроскопии мазка);

Усиление бронхо-сосудистого рисунка и/или локальное понижение прозрачности на рентгенограмме;

Жидкость в плевральных полостях с 1-х суток жизни (при отсутствии ГБН);

Гепатомегалия > 2,5 см или пальпируемая селёзенка (при отсутствии ГБН);

Тромбоцитопения
- наличие других гнойно-воспалительных заболеваний в первые трое суток жизни;

Воспалительные изменения в плаценте, обнаруженные при гистологии.

Определенное диагностическое значение имеют указания на инфекционное заболевания в анамнезе матери, осложненная беременность, преждевременное излитие околоплодных вод (>12 часов).

При аспирации мекония появление в течение 72 часов жизни очаговых или инфильтративных теней на рентгенограмме говорит об аспирационной ПН.

Скрининг на ВУИ.

^ Дифференциальный диагноз ПН необходимо проводить с респираторным дистресс-синдромом новорожденных, синдромом аспирации мекония, синдромом «утечки воздуха», аномалиями бронхолегочной системы, врожденными пороками сердца, нарушениями КОС.

Табл. 2.33 . Дифференциальный диагноз пневмоний новорожденных с респираторным дистресс-синдромом

Признак	Пневмония новорожденных	Респираторный дистресс-синдром
Рентгенологические данные	Очаговые и/или инфильтративные тени на рентгенограмме	Воздушные бронхограммы, снижение пневматизации, нечеткие границы легких
Результаты бактериологического обследования	Выделение возбудителя	Отрицательные
Гнойная мокрота при первой интубации	Характерна	Не характерна
Тромбоцитопения	Характерна	Не характерна
Воспалительные изменения в крови	Характерно (с первых суток жизни)	Не характерно (в первые сутки жизни)
Повышение уровня IgM в пуповинной крови	Характерно	Не характерно
Воспалительные изменения в плаценте	Возможны	Не характерны

^ Лечение, задачи лечения: эрадикация возбудителя. Купирование основных патологических проявлений заболевания.

Схема лечения: обязательное лечение: терапия дыхательных расстройств, целенаправленная антибактериальная и иммунозаместительная терапия, режим, диета.

^ Вспомогательное лечение: поддерживающая и посиндромная терапия.

Показания для госпитализации : все новорожденные с ПН или подозрением на нее должны быть госпитализированы.

^ Режим. Недоношенные и новорожденные в тяжелом состоянии нуждаются в температурной поддержке (кувез, ОРС).

Диета. Характер питания (энтеральное, частично парентеральное, полное парентеральное, минимальное трофическое, зондовое) определяется степенью недоношенности, тяжестью состояния, зрелостью, способностью удерживать энтеральное питание, наличием патологических состояний, требующих изменения питания (парез кишечника, некротический язвенный колит и др.).

Оксигенотерапия – ингаляция увлажненной, подогретой (до 34 0 С) воздушно-кислородной смеси (40-50%) под контролем сатурации O 2 в крови. При прогрессировании ДН показан перевод ребенка на ИВЛ.

^ Антибактериальная терапия – основа лечения ПН. До получения результатов микробиологического исследования крови и эндотрахеального аспирата эмпирическая антибактериальная терапия в первые 3 суток проводится комбинацией беталактамов и аминогликозидов III поколения.

Табл. 2.34 Антибиотики при пневмонии новорожденных (Клинические рекомендации по пневмонии, 2009)

^ Форма пневмонии	Этиология	Препараты выбора	Альтернативные препараты
Врожденная. Ранняя (0-3 день) ассоциированная с ИВЛ)	Стрептококк группы В, реже энтерококки, K. pneumoniae, листерии, стафилококк	Ампициллин или амоксициллин/клавуланат + аминогликозид	Цнфотаксим или ванкомицин + аминогликозид, меропенем
	Бледная спирохета	Пенициллин
Поздняя (>4 дней), ассоциированная с ИВЛ)	Pseudomonas, Serratia, K. pneumoniae, грибы Candida, стафилококки	Цефтозидим, цефеперазон + аминогликозид	Карбопенем, ванкомицин, флуканазол

При ПН, вызванной метициллин-резистентным штаммом грамположительных кокков назначают ванкомицин. В качестве альтернативы используют линезолид. Все антибиотики лучше вводить внутривенно.

При хламидиозе и микоплазмозе назначают внутривенное введение эритромицина.

По жизненным показаниям используют сочетания: имипенем + циластатин или меропенем + ванкомицин.

Продолжительность антибактериальной терапии определяется динамикой клинических проявлений, ликвидацией рентгенологических признаков ПН и восстановлением гематологических нарушений. При неосложненных ПН продолжительность антибактериальной терапии составляет 2 недели, а при осложненных ее вариантах – до 3-4-х недель и более. Длительная и массивная антибактериальная терапия должна сочетаться с применение пробиотиков и противогрибковых препаратов (дифлюкан).

^ Иммунокорригирующая терапия: иммуноглобулин, специфические (антистафилококковый), иммуноглобулины. При грамотрицательных возбудителях ПН показано введение пентаглобина. Некоторые авторы рекомендуют применение виферона-1.

^ Коррекция КОС при ПН без лабораторного определения показателей КОС может проводиться только при наличии тяжелой гипоксии, терминального состояния, длительного приступа апноэ, остановки сердца. В этих случаях внутривенно водят 2% раствор гидрокарбоната натрия из расчета 4% 4 мл/кг. До введения соды необходимо обеспечить адекватное дыхание (ИВЛ).

^ Инфузионная терапия при ПН представляет собой сложную проблему. Объем внутривенно вводимой жидкости рассчитывается на основе суточной потребности организма в жидкости, которую определяют по специальным таблицам или номограмме Абердина. Из рассчитанного объема вычитают питание и выпитую часть жидкости. Для новорожденных детей особую опасность представляют: быстрое внутривенное введение больших объемов жидкости, что приводит к появлению отеков, недостаточности кровообращения, электролитным расстройствам. Рассчитанный суточный объем должен вводиться на протяжении 24 часов, скорость инфузии, а следовательно и суточный объем, могут изменяться с учетом переносимости капельного введения.

Профилактика ПНзаключается в своевременном выявлении и лечении инфекционных заболеваний у матери во время беременности.

Успех в предотвращении нозокомеальной ПН зависит от строгого соблюдения санитарно-эпидемиологического режима, использования одноразового расходного материала, оптимизации работы среднего медперсонала и сокращения случаев необоснованного эмпирического назначения антибиотиков.

Прогноз. Летальность при ПН составляет 5-10%. Прогноз у доношенных детей, перенесших бактериальную ПН, благоприятный. У глубоконедоношенных детей – риск развития бронхолегочной дисплазии. Развитие госпитальной инфекции в условиях отделения интенсивной терапии ухудшает исход и прогноз основного заболевания.

^ Вопросы к экзамену. Пневмонии новорожденных. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиническая картина. Особенности врожденной и постнатальной пневмоний. ИВЛ - ассоциированные постнатальные пневмонии. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение. Профилактика.

^ ВНУТРИУТРОБНЫЕ ИНФЕКЦИИ (ВУИ) - группа инфекционно-воспалительных заболеваний плода и новорождённого, вызванных различными возбудителями, при которых инфицирование плода произошло в анте- или интранатальный период.

Термин «внутриутробная инфекция» при использовании в клинической практике в качестве диагноза должен быть конкретизирован не только по этиологии, но и по периоду инфицирования, особенностям поражения тех или иных внутренних органов.

Для обозначения ВУИ также может быть использован термин «TORCH-синдром», этим термином обозначают врожденные инфекционные заболевания, этиология которых остается нерасшифрованной. Данный термин образован пер­выми буквами латинских названий наиболее часто верифицируе­мых ВУИ: Т - токсоплазмоз (Toxoplasmosis ), R - краснуха (Rubella ), С - цитомегалия (Cytomegalia ), H - герпес (Herpes ) и О - другие инфекции (Other ). К последним относят сифи­лис, листериоз, вирусные гепатиты, хламидиоз, ВИЧ-инфекцию, микоплазмоз и др.

Эпидемиология. Истинная частота ВУИ до настоящего времени не установлена, однако по данным ряда авторов ее распространённость среди новорожденных и детей первых месяцев жизни может достигать 10-15%.

^ Этиология и патогенез. ВУИ возникают в результате внутриутробного (антенатального или интранатального) инфи­цирования плода. В подавляющем большинстве случаев источником инфекции для плода является мать. Использо­вание инвазивных методов пренатальной диагностики и лечения (амниоцентез, пунктирование сосудов пуповины и др.) и внутриматочного введения препаратов крови через сосуды пуповины (перели­вание эритроцитарной массы плоду при гемолитической болезни) при несоблюдении правил асептики, а также пролонгирование беременности при преждевременном разрыве околоплодных оболочек предрасполагают к ятрогенному внутриутробному инфицированию плода. Антенатальное инфицирование в большей степени характерно для вирусов (ЦМВ, краснухи, Коксаки и др.), токсоплазмы и микоплазмы, при этом вертикальная передача инфекции может быть осуществлена трансовариальным, трансплацентарным и восходящими путями. Интранатальная контаминация более характерна для бактерий, грибов и во многом зависит от особенностей микробного пейзажа слизистых оболочек родовых путей матери. Наиболее часто в этот период происходит инфицирование плода такими микроорганизмами, как стрептококки группы В, энтеробактерии, эшерихии коли, а также вирусы простого герпеса, ВИЧ, микоплазмы, уреаплазмы, хламидии и др.

Риск инфицирования значительно возрастает при наличии воспалительных заболеваний урогенитального тракта у матери, неблагоприятном течение беременности (тяжелые гестозы, угроза прерывания, патологическое состояние маточно-плацентарного барьера, инфекционные заболевания), недоношенности, ЗВУР, перинатальном поражении ЦНС, патологическом течении интранатального или раннего неонатального периода.

Инфекция называется первичной, если организм матери инфицируется данным возбудителем впервые во время беременности, т.е. специфические AT (IgM, IgG) обнаруживаются у ранее серонегативной женщины. Вторичная инфекция развивается в результате активизации возбудителя, находившегося до этого в организме матери в латентном состоянии (реактивация), или из-за повторного инфицирования (реинфекция). Наиболее часто инфицирование плода и развитие тяжёлых форм ВУИ отмечают в тех случаях, когда во время беременности женщина переносит первичную инфекцию.

Проникновение возбудителя в организм плода в период эмбриогенеза, чаще приводит к самопроизвольным выкидышам и развитию тяжёлых пороков развития несовместимым с жизнью.

Инфицирование плода в ранний фетальный период приводит к развитию инфекционно-воспалительного процесса, который характеризует преобладание альтеративного компонента воспаления и формирование в повреждённых органах фиброзно-склеротических деформаций, а также нередкое возникновение первичной плацентарной недостаточности, сопровождающейся хронической внутриутробной гипоксией плода и развитием симметричной ЗВУР. Инфекционный процесс, развивающийся в поздний фетальный период, сопровождается как воспалительным повреждением отдельных органов и систем (гепатит, кардит, менингит или менингоэнцефалит, хориоретинит, поражение кроветворных органов с развитием тромбоцитопении, анемии и др.), так и генерализованным поражением органов.

Рис. 2.4. Схема взаимоотношений инфекции и последствий инфицирования плода (на примере ЦМВИ)

Клиника. При антенатальном инфицировании плода беременность, как правило, заканчивается преждевременными родами, а клинические симптомы инфекционного заболевания проявляются уже при рождении (врожденная инфекция). При интранатальном заражении плода манифестация внутриутробной инфекции может произойти не только в первые недели жизни (в большинстве случаев), но даже и в постнеонатальный период. Крайне важно проводить дифференциальную диагностику между внутриутробной инфекцией, которая развилась в результате интранатального инфицирования, и нозокомиальной инфекцией.

TORCH-инфекции различной этиологии в подавляющем большинстве случаев имеют сходные клинические проявления: ЗВУР, гепатоспленомегалия, желтуха, экзантема, дыхательные расстройства, сердечно-сосудистая недостаточность, тяжёлые неврологические нарушения, тромбоцитопения, анемия и гипербилирубинемия с первых дней жизни.

Диагноз. Достоверность этиологической диагностики TORCH-инфекций только по клиническим данным не превышает 10% (Базаламах А.Г., Серебур Ф.Е., 1988). При наличии клинико-анамнестических данных, указывающих на вероятность ВУИ у новорождённого, верификацию заболевания необходимо проводить с использованием «прямых» и «непрямых» методов исследования. К «прямым» методам диагностики относят вирусологический, бактериологический и молекулярно-биологический методы (ПЦР, ДНК-гибридизация) и иммунофлюоресценцию. Из «непрямых» методов диагностики наиболее широко используют ИФА.

В последнее время для выявления возбудителя в биологическом материале всё чаще используют метод ПЦР. Материалом для исследования может служить любая биологическая среда организма (пуповинная кровь, слюна, моча, смывы трахеи, ротоглотки, мазки конъюнктивы, из уретры и т.д.). Подтверждением активного пери­ода ВУИ служит выявление специфических IgM и низкоавидных специфических AT IgG с нарастанием их титров в динамике. При этом обязательно сопоставление полученных данных с результатами параллельного серологического обследования матери. Следует помнить, что выявление специфических IgM или повышение титра низкоавидных AT в пуповинной крови свидетельствует о внутриутробном контакте плода с соответствующим микроорганизмом, но не доказывает того, что данный микроорганизм - причина инфекционного заболевания.

Для уточнения фазы и остроты инфекционного процесса показано проведение серологического исследования методом ИФА с количественным определением специфических AT классов IgM, IgG и оценкой уровня их авидности. Авидность - понятие, характеризующее скорость и прочность связывания Аг с AT, косвенный признак функциональной активности AT. В остром периоде развития инфекции сначала происходит образование специфических Ат к IgM, а затем - специфи­ческих низкоавидных AT к IgG. Таким образом, эти антитела можно считать маркёром активного периода заболевания. По мере стихания остроты процесса авидность AT к IgG нарастает, возникают высокоавидные иммуноглобулины, которые прак­тически полностью заменяют синтез IgM.

Таким образом, роль серологических маркёров острой фазы инфекционного процесса играют IgM и низкоавидные IgG. Если титры специфических AT к IgG у ребёнка при рождении равны материнским, а при повторном обследовании отмечают их снижение, то высока вероятность, что они имеют материнское происхождение.

Табл. 2.35. Интерпретация результатов лабораторного обследования матери и ребенка при подозрении на ВУИ (А.А. Кишкун, 2007)

^ Результат исследования	Оценка и рекомендации
Выявление АТ у матери и ребенка к одному и тому же возбудителю	Наличие АТ IgM указывает на врожденную инфекцию. Если повышен титр АТ IgG, необходимо провести исследование АТ в динамике через 1-2 месяца. При необходимости следует использовать методы прямого обнаружения возбудителя (ПЦР, обнаружение АГ методом РИФ или ИФА)
Обнаружение АТ у матери и их отсутствие у новорожденного при наличии у него клинической картины заболевания, а также при обследовании ребенка, родившегося от инфицированной матери	Использовать методы прямого обнаружения возбудителя (ПЦР, обнаружение АГ методом РИФ или ИФА) у ребенка или исследовать титр АТ в динамике в течение первого года жизни, так как инфицирование исключить нельзя (может быть иммунологическая толерантность, когда не происходит синтез АТ)
Обнаружение высоких титров АТ IgG у ребенка вскоре после рождения	Повышенное содержание АТ IgG свидетельствует скорее о пассивном иммунитете, полученном от матери, чем о врожденной инфекции. Для уточнения ситуации необходимо исследовать титр АТ IgM или следить за динамикой АТ IgG (если ребенок не инфицирован, их титр к возрасту 4-6 месяцев резко снижается).
Обнаружение у ребенка АТ и/или возбудителей (AГ) при отсутствии АТ у матери	Внутриутробное инфицирование или инфицирование во время родов; возможно заражение ребенка через молоко матери или при переливании крови ее компонентов, в отдельных случаях не исключается инфицирование медперсоналом. Ситуация возможна у женщин, лечившихся по поводу инфекции, в случае наступления беременности на фоне лечения или в первые месяцы после лечения
Титр специфических АТ IgG в сыворотке крови ребенка превышает титр аналогичных АТ у матери (при отсутствии IgM и IgA)	Результаты исследования не могут свидетельствовать об инфицировании ребенка. Необходимо исследовать титр АТ в динамике и использовать методы прямого обнаружения возбудителя (ПЦР, обнаружение АГ методом РИФ или ИФА)
Наличие АТ IgM и/или IgA (для хламидиоза)	Свидетельствует об инфицировании ребенка (АТ IgM через плаценту не проникают)
Появление АТ IgM и/или IgA (для хламидиоза) наряду с АТ IgG или только IgG у ранее серонегативного ребенка (сероконверсия)	Свидетельствует о первичной инфекции

Лечение. При ВУИ используют следующие виды терапии (табл. 2.35).

Табл. 2.36. Лечение при внутриутробных инфекциях

(Баранов А.А., 2007)

Виды терапии	Примечание
Иммунотерапия: Ig поливалентные	Иммуноглобулин человеческий нормальный («Интраглобин», «Сандоглобулин», «Октагам»), иммуноглобулин человеческий нормальный (IgG + IgA +IgM) –«Пентаглобин»
- Ig специфические	Иммуноглобулин против цитомегаловируса («Цитотект»)
Иммуномодуляторы (интерфероны)	Неспецифичны
Противовирусная терапия (препаратами направленного действия)	Ацикловир, Ганцикловир
Антибактериальная терапия: Антибиотики широкого спектра действия Макролиды (при хламидийной и микоплазменной инфекции	Цефалоспорины III поколения, аминогликозиды, карбопенемы Азитромицин, рокситромицин, мидекамицин, кларитромицин, спирамицин, эритромицин в/в

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014

Врожденная пневмония (P23), Неонатальные аспирационные синдромы (P24)

Неонатология, Педиатрия

Общая информация

Краткое описание

Утверждено на Экспертной комиссии

По вопросам развития здравоохранения

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

Врожденная пневмония — это острое инфекционно-воспалительное заболевание респираторных отделов легких в результате анте- и/или интранатального инфицирования, имеющее клинико-рентгенологические проявления в первые 72 ч жизни ребенка .

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Врожденная пневмония

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:

Р 23 Врожденная пневмония.

Р 23.0. Вирусная врождённая пневмония.

Р 23.1. Врождённая пневмония, вызванная хламидиями.

Р 23.2. Врождённая пневмония, вызванная стафилококком.

Р 23.3. Врождённая пневмония, вызванная стрептококком группы В

Р 23.4. Врождённая пневмония, вызванная кишечной палочкой (Escherihia coli)

Р 23.5. Врождённая пневмония, вызванная Pseudomonas

Р 23.6. Врождённая пневмония, вызванная другими бактериальными агентами Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Mycoplasma, Стрептококком, за исключением группы B

Р 23.8 Врождённая пневмония, вызванная другими возбудителями

Р 23.9. Врождённая пневмония неуточнённая

Р 24 Неонатальные аспирационные синдромы.

Сокращения, используемые в протоколе:

АБТ - антибиотикотерапия

БЛД - бронхолегочная дисплазия

ВАП - Вентилятор ассоциированные пневмонии

ДИВ - дородовое излитие околоплодных вод

ИМП - инфекция мочевыводящих путей

ИМН - изделия медицинского назначения

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

КОС - кислотно-основное состояние

КТГ - кардиотокограмма плода

ЛИ - лейкоцитарный индекс

НСГ - нейросонография

ОАК - общий анализ крови

ОАМ - общий анализ мочи

ПЦР - полимеразная цепная реакция

СРБ - реактивный белок

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СГБ - стрептококк группы Б

СРАР - continious рositive аirway рressure - постоянное положительное давление в дыхательных путях

ЭКГ - электрокардиограмма

Дата разработки протокола: 2014 года.

Пользователи протокола: неонатологи, педиатры, врачи общей практики.

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств

Класс I - польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и/или общепризнаны

Класс II - противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения

Класс II а - имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия

Класс II б - польза-эффективность менее убедительны

Класс III - имеющиеся данные или общее мнение свидетельствуют о том, что лечение неполезно/неэффективно и, в некоторых случаях может быть вредным

Уровни доказательства эффективности:

А - результаты многочисленных рандомизированных клинических исследований или мета-анализа

В - результаты одного рандомизированного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований

С - общее мнение экспертов и/или результаты небольших исследований, ретроспективных исследований, регистров

Классификация

Клиническая классификация

Классификация пневмонии новорожденных

Пневмония у новорождённых может быть бактериальной, вирусной, грибковой или вызвана другими возбудителями (токсоплазма, сифилис);

Бактериальная пневмония у новорождённых может быть ранней (до 72 часов после рождения) и поздней (после 72 часов после рождения);

Бактериальная пневмония может быть микробиологически подтверждена (когда в наличии есть положительный посев из трахеи) или микробиологически не подтверждена (когда нет положительного посева из трахеи);

Постнатальные пневмонии, при которых инфицирование произошло после рождения либо в стационаре (роддоме, отделении патологии новорожденных) - нозокомиальные пневмонии или дома - «уличные», «домашние» приобретенные пневмонии;

Вентилятор ассоциированные пневмонии;

Вторичные пневмонии, являющиеся проявлением или осложнением аспирационного синдрома, сепсиса.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

Рентгенография органов грудной клетки.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: не проводится.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не проводится.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

Определение группы крови и резус фактора;

Рентгенография органов грудной клетки;

Биохимический анализ крови;

Газы крови;

Бактериологический посев крови;

Посев аспирата из трахеи (если новорождённый на ИВЛ).

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез

Наличие факторов риска со стороны матери и ребенка:

Наличие острой инфекции у матери;

Колонизация матери СГБ (35-37 неделя беременности);

Преждевременные роды (<37 недель гестации);

Преждевременное отхождение околоплодных вод (≥ 18 часов);

Повышение температуры матери во время родов ≥ 38° C;

Бактериурия матери во время этой беременности;

Хорионамнионит;

Нарушение КТГ плода;

Недоношенный ребенок, маловесный при рождении;

Инвазивные процедуры;

Перекрестная инфекция родителей и медперсонала;

Неадекватная АБТ;

Хирургическое лечение новорожденного;

Плохое мытье рук медперсонала.

Физикальное обследование:

Нестабильная температура (>37,9c или <360c);

Десатурация;

Учащенное дыхания >60/мин или эпизоды апноэ;

Экспираторный стон;

Сильное втяжение податливых участков грудной клетки;

Аускультация легких: ослабленное дыхание, выслушиваются крепитирующие хрипы;

Вялость, бледность, сероватый оттенок окраски кожи, отказ от сосания;

Сонливость или изменения неврологического состояния;

Вздутие живота;

Не усвоение пищи;

Тахикардия> 180 уд/мин;

Увеличение параметров ИВЛ;

Гнойное содержимое из трахеи.

Лабораторные исследования:

Общий анализ крови: анемия, лейкоцитоз или лейкопения, тромбоцитопения, ЛИ -> 0,2- 0,3, нейтропения. ускоренное СОЭ;

Биохимический анализ крови: увеличение СРБ, гипогликемия;

Газы крови -респираторный ацидоз, повышение уровня лактата;

Бактериологическое исследование крови: рост бактерий;

Бактериологический посев с определением чувствительности к антибиотикам;

ПЦР крови на врожденные инфекции;

Инструментальные исследования:

Рентгенография грудной клетки: неонатальной пневмонии характерно двустороннее снижение прозрачности легочной ткани с рентген прозрачными зонами, образованными воздухом в главных дыхательных путях («воздушные бронхограммы»);

Объем легких новорожденного в норме; возможен плевральный выпот;

Поражения асимметричны и локализованы;

Пневматоцеле (заполненные воздухом полости) встречаются при стафилококковой пневмонии.

Показания для консультации узких специалистов:

Консультация хирурга с целью исключения плеврита, врожденной патологии легких;

Консультация кардиолога с целью исключения кардита.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика: нет.

Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение за границей

Как удобнее связаться с вами?

Медицинский туризм

Получить консультацию по медтуризму

Лечение за границей

Как удобнее связаться с вами?

Отправить заявку на медтуризм

Лечение

Цели лечения:

Купирование симптомов интоксикации и дыхательной недостаточности.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение (режим, диета и пр.):

Поддерживающий уход за новорожденным: оптимальный температурный режим, профилактика гипотермии, профилактика внутрибольничных инфекций, привлечение матери к уходу за ребенком, мониторинг новорожденного;

Кормление грудным молоком;

Соблюдение принципов инфекционного контроля: мытье рук до и после осмотра новорожденного, обучение матери уходу за ребенком.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: не проводится.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Антибактериальная терапия. Антибиотики назначаются незамедлительно, при подозрении на то, что новорождённый инфицирован.

Эмпирическое лечение ранней бактериальной пневмонии: полусинтетические пенициллины + гентамицин.

Эмпирическое лечение поздней бактериальной пневмонии: Ванкомицин + Цефатоксим. При получении антибиотикограммы, лечение корригируется с учетом чувствительности микроорганизма к антибиотикам. Продолжительность лечения 7 - 10 дней.

Пенициллин флакон по 0,5 -1,0

Бактериемия - 25000-50000ЕД/кг/доза в/в (в течение 15мин);

Менингит - 75000-100000 ЕД/ кг/доза в/в (в течение 30мин);

СГБ- 200000ЕД /кг/в сутки в/в;

СГБ менингит - 450000 ЕД/кг/в сутки в/в;

Цефатоксим - 50 мг/кг/доза в/в течение 30 мин. флакон по 0,5;

Ампициллин 50мг/кг;100 мг/кг (сепсис, менингит) медленно в/;

Ванкомицин 15 мг/кг однократно, затем по 10 мг/кг (разовая доза) каждые 12 часов, вводится в растворе глюкозы в течение 1 часа;

Гентамицин 4-5 мг/кг в/в течение 30 мин, через 48 час, ампулы по 2,0 мл - 80,0 мг.

Этиотропная терапия внутриутробной пневмонии , развившейся на фоне аспирационного синдрома должна включать антибактериальные препараты, ингибирующие анаэробную флору (предпочтение отдается комбинации, включающей «защищенные» аминопенициллины или карбопенемы в виде моно терапии).

При пневмонии, вызванной хламидиями и микоплазмами , показана внутривенная медленная (в течение 60 мин) инфузия эритромицина из расчёта: разовая доза 5-10 мг, каждые 6 часов.

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

Раствор натрия хлорида 0,9% -100,0 мл;

Декстроза 10%- 100,0 мл;

Флуканозол - 5-10 мг/кг, в/в.

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.

Другие виды лечения

Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: не проводится.

Другие виды, оказываемые на стационарном уровне:

Оксигенотерапия через маску или носовые канюли;

Респираторная терапия - СРАР, ИВЛ;

Перкуссионный (дренажный) массаж.

Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.

Хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не проводится.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:

При осложнении с развитием плеврита проводят пункцию и дренаж плевральной полости;

Пневмоторакс - активный аспиратор (дренаж по Бюлау).

Профилактические мероприятия:

Первичная профилактика:

Профилактика больничных инфекций, обработка рук до и после контакта с больным, использование одноразового ИМН;

Раннее прикладывание к груди матери;

Профилактическое ведение антибиотиков матерям в родах;

Профилактическое назначение противогрибковых препаратов;

Минимальное проведение инвазивных манипуляций;

Тщательное соблюдение асептики при подготовке растворов для введения;

Совместное пребывание матери и ребенка;

Обучение персонала знаниям инфекционного контроля;

Обучение матерей обработке рук;

Привлечение матери к уходу за ребенком;

Постоянный мониторинг больничных инфекций в отделении.

Дальнейшее ведение:

Поддерживающий уход за ребенком (см протокол «Уход за новорожденным»);

Грудное вскармливание;

Выписка новорожденного при стабильной температуре ребенка (36,5 - 37,5̊ с), хорошем сосательном рефлексе и прибавка в массе тела и отсутствие симптомов интоксикации и дыхательной недостаточности;

После выписки реабилитация 1 месяц под наблюдением участкового педиатра, врача общей практики, фельдшера, медицинской сестры с соблюдением протокола «Уход за здоровым новорожденным».

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

Исчезновение симптомов интоксикации и дыхательной недостаточности;

Отсутствие осложнений (ВАП, БЛД, ретинопатия недоношенных).

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

Госпитализация

1. 1. Неонатология. Национальное руководство/ под ред. Акад. РАМН Н.Н. Володина. – М.: ГЭОТАР – Медиа. 2013. – 896 с. 2. Сухих Г.Т., Байбарина Е.Н., Шувалова М.П., Письменская Т.В. Российские тенденции снижения перинатальных потерь с учетом перехода на международные критерии регистрации рождения детей // Акушерство и гинекология, 2013.- № 12.- С.85-89. 3. Рооз Р., Генцель-Боровичени О., Прокитте Г. Неонатология. Практические рекомендации. М.; 2011: 249–307. 4. Jobe A.H. What is RDS in 2012? Early Hum. Dev. 2012; 88(suppl. 2): S 42–4. 5. Горячев А.С., Савин И.А. Основы ИВЛ издание 3-е издание: – М., ООО «МД», 2013. – 258 с. 6. Баранова А.А., Володина Н.Н и др. Рациональная фармакотерапия детских заболеваний в 2 томах. – М., 2007. 7. Овсянников Д.Ю. Система оказания медицинской помощи детям, страдающим бронхолегочной дисплазией. Руководство для практикующих врачей / под ред. Л.Г. Кузьменко. М.: МДВ, 2010. – С. 152. 8. Геппе Н.А., Розинова Н.Н., Волков И.К. и др. Новая рабочая классификация бронхолегочных заболеваний у детей // Доктор. Ру. -2009. -№ 2. -С.7-13. 9. Duke T. Neonatal pneumonia in developing countries // Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. -2005. -V. 5. -Р.90-94. 10. Lorenz J.M. Fluid and electrolyte management of extremely premature newborn / In Columbia Seminar in Salzburg on Neonatology. - May 2002. 11. Черняховский О.Б, Абрамова И.В., Полянчикова О.Л. Внутриутробные инфекции у новорожденных, факторы риска // Российский вестник перинатологии и педиатрии.2009. № 1. С. 80-88. 12. Thomas E. Young, Barry Mangum. Antibiotics in Neofax 2011, p.1-89. 13. Renie JM, editor. Roberton’s textbook of neonatology, 4th ed. Edinburg: Elsevier Churchill Livingstone; 2005.

Скачать: Google Play Market | AppStore

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Образование ассоциаций - одна из основ нашего интеллекта. мышление и память построены на способности связывать каждую новую единицу информации с тем, что уже усвоено нашим мозгом, стало его достоянием.

Ассоциации могут возникать по смежнос­ти (например, в пространстве: пирамида - Египет, огонь - печь, кенгуру - Австралия, младенец - колыбель, мысль - мозг и во вре­мени: декабрь - рождество, начать - продол­жать, детство - юность).

Очень часто возникают ассоциации по сходству (меч - нож, птица - самолет, хрус­таль - стекло) или по контрасту (яркий - тус­клый, соглашаться - возражать, скрытный - откровенный, старательно - небрежно).

Существуют и другие виды ассоциаций, которые обусловлены логическими связями между объектами, например причинно-след­ственными отношениями: удар молнии - по­жар, лечение - выздоровление оскорбле­ние - месть; родовидовыми отношениями: млекопитающее - человек, наука - биохи­мия, число - простое число, строение - ста­дион; отношениями «часть - целое»: крове­носная система - артерия.

Тренируя способность образовывать ассо­циации, мы одновременно делаем несколь­ко очень важных вещей: тренируем беглость мышления, развиваем мнемические способ­ности (то есть укрепляем память), стиму­лируем воображение, а значит, и творческое мышление. Ассоциативный тренинг - важная часть многих современных систем развития творческого потенциала личности, решения изобретательских и управленческих задач.

В ассоциативном тренинге используются различные упражнения, в том числе на со­здание свободных ассоциаций, когда течение мысли ничем не ограничивается. Разумеется, полезно тренировать себя и в образовании на­правленных ассоциаций, когда нужно связать между собой разнородные предметы и явле­ния, создать в своем воображении яркий чув­ственный образ, чаще всего зрительный.

Итак, начинаем тренировку. Некоторые упражнения помогут не только потрениро­ваться в развитии своих ассоциативных спо­собностей, но и оценить их уровень, например скорость их образования или степень шаблон­ности.

Непроизвольные ассоциации

Для этого эксперимента желательно ис­пользовать магнитофон или диктофон. Если фиксировать ассоциации на бумаге, то оце­нить скорость их образования будет сложнее. Приготовьте еще и секундомер. Прикройте листком бумаги список слов, который вы ви­дите ниже. Готовы? Теперь откройте первое слово, включите магнитофон и секундомер. Перечисляйте в микрофон все слова, которые приходят вам в голову в связи с прочитан­ным словом (называются только отдельные существительные в именительном падеже, не фразы). На одно слово-стимул дается ми­нута. Сделайте то же по очереди с другими словами.

Впечатление

Необходимость

Календарь

Карандаш

Изменение

Эксперимент

Ожидание

Катастрофа

Влюбленность

Как оценить проделанное? Можно определить свою продуктивность в условиях непро­извольного ассоциирования (среднее коли­чество ассоциаций на один стимул). Что еще? Можете выяснить, какой тип ассоциаций у вас преобладает (о типах мы говорили раньше). Один человек на все слова-стимулы будет ре­агировать одинаково, например ассоциация­ми по смежности. Практически он перечислит то, что видит вокруг себя или на картине, ко­торую рисует в своем воображении. У другого человека может возникнуть очень мало ассо­циаций по смежности; большинство связей у него образуется, например, по контрасту. Кто- то сосредоточен на логических связях между предметами и явлениями. Есть люди, которые дают много ассоциаций, непонятных сторон­нему наблюдателю. Такой результат чаще все­го говорит об их богатом личном культурном и эмоциональном опыте.

Вообще-то оценка эмоциональной значи­мости тех или иных слов-стимулов не свя­зана напрямую с тренировкой интеллекту­альных способностей. Но вы, скорее всего, отметите разницу в количестве ассоциаций на слова различных групп. В нашем списке присутствовали три варианта слов. К пер­вому относятся те, что обозначают пред­меты, которые вы видите непосредственно перед собой (например, календарь на стене или часы на руке). Включены также слова, обозначающие объекты, отсутствующие, но знакомые и при этом эмоционально «ней­тральные» (роща, эксперимент, дорога). И наконец, слова, несущие эмоциональную нагрузку (катастрофа, влюбленность, ошиб­ка, необходимость). Возможно, резкие раз­личия в количестве ассоциаций на слова разных групп помогут вам обозначить свою эмоциональную проблему; например, если до сих пор вы не могли понять, что же за­ставляет вас испытывать душевный диском­форт, мешает решить какую-то практичес­кую задачу, является причиной конкретного конфликта в семье или на работе.

Два списка

Мы приготовили для вас несколько спис­ков слов. Вам нужно против каждого слова в списке написать другое, первое пришедшее вам в голову слово. Специально придумывать и подыскивать слова не надо. Записывать сло­во нужно так: вы ставите справа от этого слова точки, пока не возникнет ассоциация, записы­ваете ее и переходите к следующему слову из списка.

Например:

баскетбол

Апельсин

Итак, вот наши списки слов для ассоции­рования:

Поздравление

Конфликт

Карандаш

Прическа

Терроризм

Конструкция

Искусство

Поединок

Землетрясение

Телевизор

Чтобы оценить результат, подсчитаем ко­личество ассоциаций по смежности, сходству и контрасту в трех сериях. При этом можно учесть и скорость ассоциативного процесса, и особенности наших эмоциональных реакций; в этом нам поможет количество точек перед каждой ассоциацией. Не исключено, что сло­ва, вызвавшие явные затруднения в ассоци­ировании, помогут выделить какую-то вашу эмоциональную проблему.

А теперь потренируемся в образовании на­правленных ассоциаций.

Что может быть зеленым?

Для этого упражнения понадобится неболь­шая подготовка. Из бумаги нарежьте квадра­тики различных цветов или просто напишите названия цветов спектра и дополнительных цветов на листочках бумаги. Сложите заготов­ки в какую-нибудь емкость - банку или короб­ку и вынимайте карточки наугад. Допустим, это оказался зеленый цвет. За минуту вам нужно назвать все, что может быть зеленым. Можно записывать слова на магнитофон или на бумаге. Простое задание? Посмотрим! Итак, что может быть зеленым? Блузка, трава, кактус, тетрадь, континент, изумруд, крокодил, забор... Стоп, минута прошла. Попробуйте оценить количе­ство найденных ассоциаций так: сколько среди них неспецифических связей - например, блуз­ка и забор могут быть зелеными, а могут быть и любого другого цвета; сколько связей неотъем­лемых, но очевидных - например, трава, кактус, изумруд... Но особо высокой оценки заслужива­ет присутствие в вашем ассоциативном потоке оригинальных связей. Скажем, зеленым может быть континент (Австралия), лицо человека, змий как символ известного пристрастия и т.п.

Сделайте то же с другими цветами. Это упражнение стимулирует воображение, тре­нирует беглость мышления, развивает вер­бальные навыки. Через какое-то время вы за­метите, что будет расти не только количество ассоциаций в минуту, но и их оригинальность.

Упражнение прекрасно подходит и для заня­тий с детьми самого разного возраста. Его мож­но проводить и в соревновательной форме.

Если вы ставите перед собой цель трени­роваться упорно и серьезно, это упражнение можно разнообразить практически до беско­нечности. Например, вместо названий цветов использовать такие признаки, как форма, раз­мер, качество поверхности предметов, вкус, свойства характера и многие другие аспекты. Предлагаем такой список признаков:

шершавый, быстрый, колючий, тя­желый, бесконечный, медлительный, пу­шистый, хрупкий, тусклый, аккуратный, краткий, выпуклый, интересный, звонкий, простой, кривой, открытый, надежный, упругий, пресный, серьезный, хмурый, твердый, приветливый, сухой, широкий, мягкий, скучный, веселый, бугристый, яр­кий, беззаботный, громкий, холодный, вы­сокомерный, забавный и т.д.

Используйте эти признаки для тренировки, группируя их между собой или вперемешку.

Интересный вариант - ассоциирование с символическим материалом (это могут быть буквы кириллицы, латинского алфавита, арабские цифры, геометрические фигуры и тела и другие символы).

В качестве стимулов можно брать также имена людей, названия стран, химических элементов и др. Например, выясните, какие ассоциации возникают у вас:

с именами: Роман, Аркадий, Светла­на, Никита, Джордж, Елизавета, Майя, Михаил, Валентин и т.д.

с названиями стран: Испания, Англия, Россия, Кения, Индия, Никарагуа, Канада, Панама, Шотландия, Бразилия; Австра­лия, Египет, Франция, Беларусь, Италия, Хорватия, Колумбия, Палестина, Сирия, Япония, Германия, Алжир и т. д.

Ассоциации со знаменитостями

В этом упражнении предлагается сравнить известную личность с самыми разными пред­метами и явлениями, например с животным, в том числе насекомым, птицей, а также цвет­ком, деревом, предметом мебели, погодным явлением, стихийным бедствием, кулинарным изделием, временем года, транспортным сред­ством, персонажем какого-либо произведе­ния, видом спорта, музыкальным инструмен­том, предметом одежды, числом или цифрой и т.д. Выбор объектов для потока ассоциаций может быть довольно широким: популярные телеведущие, звезды эстрады, актеры, литера­турные герои, знаменитые спортсмены.

Символ профессии

Попробуйте связать каждый предмет из следующего списка с как можно большим числом известных вам профессий:

колесо, дерево, кисть, рельсы, маят­ник, дрель, зеркало, ножницы, глина, доро­га, весы, футбольный мяч, молоток, очки, гиря, лодка, экран, игла, камень, крыло.

Например, зеркало - с этим предметом связана работа парикмахера, водителя, гри­мера, микробиолога (зеркало - деталь микро­скопа), фокусника, врача-отоларинголога или стоматолога, хирурга, логопеда, актера, зер­кальных дел мастера, мебельщика, продавца в магазине одежды и т. д.

Как и многие упражнения нашего ассоци­ативного тренинга, это упражнение будет по­лезно и детям разного возраста. Если нет под рукой заранее заготовленного списка предме­тов, в качестве слов-стимулов можно исполь­зовать названия любых предметов, которые попали в данный момент в ваше поле зрения: монетка, тюбик с помадой, ключ, пластиковая бутылка, ложка, CD-диск, лампа, птичье перо, коробок спичек, часы и т. д.

Немыслимые ассоциации

Еще в 70-е годы прошлого века украинские ученые провели серию опытов по направлен­ному ассоциированию. Им удалось показать, что между двумя любыми понятиями можно установить ассоциативный переход длиной в четыре-пять шагов. Если взять, к примеру, слова «пятерка» и «велосипед», то достаточно четырех шагов, чтобы обнаружилась очевид­ная связь между этими отдаленными поняти­ями. Причем каждая промежуточная ассоциа­ция оказывается вполне естественной: пятерка - хорошая отметка, хорошая отметка - поощрение, поощрение - подарок, подарок - велосипед.

Количество ассоциативных шагов может служить мерой смыслового расстояния меж­ду двумя понятиями.

Возьмем другую, странную на первый взгляд, пару слов: «небо» и «чай». здесь мар­шрут из естественных ассоциаций может быть следующим:

небо - туча,

туча - дождь,

дождь - вода,

вода - питье,

питье - чай.

Попробуйте измерить смысловое рассто­яние между следующими парами понятий (слова взяты наугад из толкового словаря русского языка):

пейзаж - холодильник,

окурок - лягушка,

зависть - пальма,

гурман - хранилище,

багажник - младенец,

мороз - середина,

строитель - освобождение,

джунгли - рекорд,

старшина - драма,

исповедь - оркестр,

поленница - серебро,

телеграмма - легенда,

гордец - поход,

тесто - криминалист,

сокровище - змея,

ворота - литература,

минута - подосиновик,

свидетельство - рычаг,

требование - хоровод,

человечество - остров.

Между прочим, известный американский психолог С. Медник обращает внимание на важность отдаленного ассоциирования как одной из составляющих творческого потен­циала. Он предложил своеобразный тест на выявление этой способности. Испытуемому предъявляют два слова-стимула, к примеру, «изумруд» и «молодой». Он должен найти ас­социацию, которая соединила бы эти два поня­тия (в данном случае она выражается словом «зеленый»). Тест может быть и другого рода. Даются три слова, скажем: «небо», «кровь», «Дунай». Требуется придумать определение, которое подходило бы ко всем этим трем сло­вам (в данном случае «голубой»).

Идея этого теста используется в следую­щем упражнении.

Чужие ассоциации

Немного раньше мы уже потренировались в образовании ассоциаций на названия стран. Интересно, сможете ли вы включиться в ас­социативный процесс другого человека? На­сколько вы владеете общечеловеческим запа­сом ассоциаций? Попробуйте справиться со следующим заданием.

Приветствую вас, друзья! С чем у вас ассоциируется Новый год? Кто-то ответит, что с запахом или вкусом мандаринов, у кого-то всплывет воспоминание о елке, кто-то вспомнит о семье, а может, о салате «Оливье». Ассоциации богаты и индивидуальны. Удивительно, но ученые придают им важное значение. Хотя мы привыкли обычно не обращать на них внимание, а зря! Ассоциативное мышление может быть очень полезно в современной жизни, когда переизбыток информации, а также дефицит свободного времени, делают нас более автоматичными, менее творческими.

Знакомство с миром ассоциаций

Мы часто произносим подобные фразы: «Ты у меня ассоциируешься с…», «У меня возникла ассоциация с…». Но совсем нечасто мы задумываемся о том, что же такое ассоциация. Этим словом чаще всего называют взаимосвязь предметов и явлений, присутствующую в сознании человека и запечатленную в его памяти.

Ассоциации накапливаются в течение человеческой жизни и зависят от полученного опыта. Нет законов, строго устанавливающих правила создания ассоциативных связей. Все индивидуально. Однако есть несколько общих принципов, благодаря которым мы обычно проводим параллели между предметами:

• Смежность : объекты находятся рядом во времени или пространстве. Например, чашка и блюдце, лето и жара.
• Сходство : когда объекты имеют нечто общее во внешнем виде. Допустим, мяч и голова – оба по форме круглые.
• Контрастность : понятия в нашем сознании могут противопоставляться. К примеру, черное и белое, правда и ложь.
• Причина–следствие : один объект является следствием другого. Самое простое: гром и молния.

Также наше сознание стремится обобщать, подчинять одно понятие другому, сопоставлять часть и целое, дополнять объекты.

Чаще всего ассоциации создаются по этим принципам. Интересно последить за образованием собственных взаимосвязей, а затем подумать, по какому признаку вы связали эти предметы. Если вдруг обнаружите, что ни один из вышеназванных пунктов не подходит к вашей ассоциации, это не значит, что она неправильная. Неправильных – не бывает! И в этом их прелесть.

В чем практическая ценность ассоциаций?

Умение строить необычные логические цепочки, безусловно, необходимо людям, чья деятельность связана с творческим поиском и созданием чего-то нового. Но даже если вы связаны с областью, где креативность не является ключевым навыком, способность выстраивать связи пригодится для развития памяти. Большинство мнемотехнических техник основано именно на работе с ассоциациями. К тому же в современном обществе высоко ценится независимое критическое мышление. Яркие творческие люди неизменно привлекают внимание, выделяются из толпы. Кажется, что с ними всегда интересно. А ведь это на самом деле так.

Мышление с помощью ассоциаций находится за пределами логики. Многие из них просто возникают в голове в ответ на картинку, заботливо предложенную воображением. Но именно развитие ассоциативного мышления благоприятно влияет на:

• осознание принципов работы логики,
• развитие воображения,
• восприятие смысловых связей,
• память.

Надеюсь этих поводов достаточно, чтобы заняться вплотную работой со своими ассоциациями. Кстати, есть еще один момент: самопознание. Именно на ассоциативном методе был основан психоанализ. З. Фрейд всегда считал ассоциацию тайным знаком нашего подсознания, разгадав который можно много нового узнать о сознании. А вы готовы узнать кое-что новое о себе? Если да, попробуйте пройти следующий тест.

Ассоциативный тест

Игра с ассоциациями – всегда глубинный процесс, исследование своей личности. С помощью данного теста у вас получится немного заглянуть в свое подсознание, чтобы понять, что сейчас с вами происходит или что важно.

1. Запишите 16 любых случайных слов, первых, что придут в голову.
2. Чтобы было немного проще, вот вам 16 букв: Т, Д, Б, М, Г, А, Ж, О, К, Р, В, Н, З, П, Л, С. Именно с них пусть начинаются ваши слова. То есть, первое слово – с буквы Т, второе – с Д и т.д.
3. Получившийся ассоциативный ряд разбейте на пары (слова, которые стоят рядом) и подберите к этой паре новую ассоциацию. Получается, у вас останется 8 слов.
4. Проделайте ту же операцию с новым рядом. И еще раз. Сначала у вас будет 4 слова, потом только два.
5. Последняя – самая главная! – операция: подберите ассоциацию к оставшейся паре. Именно оно представляет на данный момент особую ценность. Внимательно посмотрите на него, подумайте, к чему это?

Как видите, способы, как развить ассоциативное мышление могут быть крайне увлекательными, а также познавательными.

Развивающие упражнения

В случае с ассоциативным мышлением занятия будут приносить удовольствие, окажутся легки, приятны. Это как раз тот случай, когда можно играть: чем больше – тем лучше. Однако игры лучше подбирать тематические: например, Имаджинариум – отличная настольная игра для небольшой компании. Неплохо, если вы привыкнете перебрасываться ассоциациями со своими близкими людьми. Любопытно иногда проследить, почему именно такое слово родилось в ответ. Так вы узнаете глубже не только себя, но и партнера.

Отлично может зайти игра, освобождающая сознание от стереотипов и клише. Договоритесь, что на встречный вопрос нужно ответить, не задумываясь, быстро, нелепо и невпопад. Например, на вопрос: «Который час?» - можно ответить: «Читаю книгу». Если ответы вдобавок будут еще и смешными, это упражнение на пару минут продлит вам жизнь.

Здорово расширяет круг ассоциаций и повышает ассоциативное мышление следующее задание: возьмите два несвязанных друг с другом слова, затем попробуйте построить между ними смысловую цепочку, начиная с одного, заканчивая другим.

Одним из упражнений, направляющих мышление, станет следующее: вам предстоит строить цепочку ассоциаций, но исходя из определенных ограничений. Например, представьте, что вы грузчик или врач, десятилетний ребенок или сорокалетняя женщина. Войдите в роль, отвечайте не от своего, а от их лица. Данное задание помогает лучше почувствовать различные системы ассоциаций, учит выходить из заданных рамок или, наоборот, оставаться в них.

Учитывайте тот факт, что эти упражнения не только развлечение, попытка скоротать время. Это способы развить важный навык. А значит заниматься нужно регулярно, уделяя хотя бы 15 минут на тренировку.

Даже обычную поездку в общественном транспорте можно сделать развивающим занятием: наблюдайте за рядом стоящими людьми, представляйте, сколько им лет, чем они занимаются, о чем думают.

Будет здорово, если вы начнете использовать мнемотехнические приемы. Они хорошо пригодятся для учебы и при запоминании больших объемов информации.

Приятных ассоциаций, с уважением Александр Фадеев.

Добавь в закладки: https://сайт

Привет. Меня зовут Александр. Я автор блога. Более 7-ти лет занимаюсь разработкой сайтов: блоги, лендинги, интернет-магазины. Всегда рад новым знакомствам и вашим вопросам, комментариям. Добавляйтесь в соц.сетях. Надеюсь блог вам будет полезен.

Ассоциативное мышление - это мышление, которое происходит благодаря оперированию образами, возникающими в памяти человека. Каждый образ индивидуален и вызывает другие, связан с ними известными только их обладателю связями, и черпается из личного опыта человека. Любое слово может вызывать целую картину образов, с ним связанных. На этом свойстве разума базируется память и человека. Примером ассоциативного мышления может служить ребенок, который придает перевернутому цветку значение «девушка» и оперирует далее созданными аналогиями в процессе игровой деятельности. В данном случае воображению нет предела.

Взрослый человек, например, при слове «персик» представляет себе сад, дерево, голубое небо, насекомых, летний зной, землю, запах фрукта.

Из ассоциативно – образного мышления вытекает также способность человека творить что – то новое, генерировать новые идеи. Данный вид мышления способствует благодаря созданию ассоциативных связей между предметами и явлениями, а также позволяет понять новую информацию на основе уже имеющейся. Чем большее количество различных образов мы накапливаем, тем шире и разнообразнее возможность совершения в разуме операций с их использованием, и тем лучше мы можем развить память и творческое мышление.

С помощью упражнений для развития ассоциативного мышления можно увеличить количество ассоциативных образов и связей, а значит развить свой творческий потенциал.

Как развить ассоциативное мышление?

Упражнение 1. Составление цепочек ассоциаций

Называем любое слово для начала цепочки, затем следующее, которое с ним ассоциируется в Вашей памяти.

К примеру: небо-птица-клюв-пища и т.д.

Упражнение 2. «Поиск цепочки ассоциаций»

Называем два исходных слова. Далее подбираем цепочку слов-образов, которая начинается первым выбранным словом и заканчивается вторым. Например, имеются два слова: дерево - дождь. Составим цепочку: дерево – плоды – засуха - дождь. Или же: сено и рояль. Цепочка: сено – коса – смерть – гроб – церковь – костел - орган - рояль.

Упражнение 3. «Сочетание по признаку»

Называем 2-3 слова, затем подыскиваем к ним несколько слов, подходящих к одному либо ко всем исходным по определениям или признакам. Например, полый и темный: куб, ведро, бочка, кувшин.

Упражнение 4. «Подходящие слова»

Выбираете 2-4 слова, затем ищем в памяти те слова, которые подходили бы к каждому взятому за основу цепочки слову одновременно. Например, исходные слова: камин – огонь – растопка. Подходящие слова: гостиная, комната, дом, ресторан.

Упражнение 5. Необычные ассоциации

Исходя из одного первого слова в цепи, подбираем оригинальные, необычные слова, дальние от него по смыслу. Например, первое слово ручка. Банальная ассоциация – тетрадь. А вот «пускание мыльных пузырей» из ее полости или «древний состав чернил» уже более необычная ассоциация.

Тест на ассоциативное мышление

Игра в ассоциации используется как метод исследования своих глубинных проблем и особенностей личности, тестирования себя. С помощью теста вы можете заглянуть в свое подсознание!

1. Введите первые 16 слов, которые приходят вам в голову.
2. Для упрощения ниже Вам предлагаются конкретные буквы, на которые будут начинаться эти ассоциативные слова.
3. Так Вы получите первый ассоциативный ряд.
4. Далее Вам будут предлагаться пары слов (из Вашего ассоциативного ряда). Введите слово-ассоциацию к каждой паре слов.
5. Так у Вас появится второй ассоциативный ряд из 8 слов.
6. Далее, вводя каждый раз слова-ассоциации к очередной паре слов, у Вас появятся ассоциативные ряды из 4 слов, из 2 слов.
7. Последнее слово-ассоциация считается самым важным для вас в данный момент. Внимательно присмотритесь к нему - ведь вы практически вытащили его из своего подсознания.

Перечень букв, на которые начинаются слова-ассоциации:

Следует отметить, что ассоциативный метод исследования появился впервые в психоанализе З. Фрейда, который вывел и использовал в своей практике значение неконтролируемых ассоциаций и их цепочек как прямое проецирование глубоко внутренних, часто неосознаваемых проблем. Пройдя данный тест, Вы лучше познаете себя и корень своих проблем.