Симптом желе. Диагностические признаки дерматологических заболеваний. Основные клиникодиагностические симптомы в дерматологии

Псориатическая триада

Применение: для диагностики псориаза и дифференциальной ди­агностики сходных заболеваний.

При поскабливании псориатических папул (бляшек) предметным стеклом отмечается последовательная триада патогномоничных мор­фологических признаков: «феномен стеаринового пятна» - появле­ние большого количества серебристо-белого цвета чешуек. Это напо­минает чешуйки, возникающие при поскабливании капли от стеари­новой свечки; «феномен терминальной пленки» - после полного удаления чешуек появляется блестящая полупрозрачная пленка; «фе­номен точечного кровотечения или кровяной росы» (симптом Поло-тебнова или Ауспитца) - при дальнейшем поскабливании пленки на ее поверхности проступают капельки крови вследствие разрушения капилляров сосочкового слоя дермы.

При парапсориазе наблюдаются следующие феномены:

Симптом «облатки» - при осторожном поскабливании папулы чешуйка, покрывающая ее, снимается целиком, не ломаясь, не обра­зуя мелкие стружки, как при псориазе.

Симптом пурпуры или симптом Брока - после удаления «облатки», при продолжении поскабливания, на поверхности папулы возникают мелкие внутрикожные кровоизлияния, не исчезающие при диаскопии.

Симптом «яблочного желе» и симптом Поспелова

Применение: для диагностики люпоидного туберкулеза кожи.

Симптом «яблочного желе»

При надавливании предметным стеклом на поверхность туберку­лезного бугорка происходит изменение цвета бугорка. При этом под давлением предметного стекла расширенные сосуды бугорка спада­ются, и отчетливо выступает обескровленная желтовато-бурая окра­ска инфильтрата наподобие цвета яблочного желе.

Симптом Поспелова или «зонда»

Позволяет выявить патогномоничный диагностический признак при туберкулезной волчанке. При легком надавливании пуговчатым зондом на поверхность бугорка он легко погружается в глубину тка­ни (симптом Поспелова). Для сравнения, при надавливании на здо­ровую кожу рядом возникающая ямка восстанавливается быстрее, чем на бугорке.

Симптом Никольского П. В. и Асбо-Хансена

Применение: для диагностики акантолитической пузырчатки и дифференциальной диагностики буллезных дерматозов.

1. При потягивании пинцетом за обрывок покрышки пузыря происходит отслойка верхних слоев эпидермиса в виде постепенно суживающейся ленты на видимо здоровой коже.
2. Трение пальцем (скользящее давление) по видимо здоровой коже как между пузырями, так и в отдалении также довольно легко вызывает отторжение (сдвигание) верхних слоев эпидермиса.

Примечание: этот симптом встречается и при других заболевани­ях кожи, при которых имеется акантолиз (хронической доброкачес­твенной семейной пузырчатке и др.), но вызывается он только в очаге поражения (краевой симптом Никольского по Н.Д.Шекла-кову, 1967).

Вариантом этого симптома является описанный при истинной пузырчатке G.Asboe-Hansenфеномен увеличения площади пузыря при надавливании на его центральную часть.

Исследование на клетки Тцанка

Применение: для диагностики вульгарной пузырчатки и диффе­ренциальной диагностики буллезных дерматозов.

При мономорфных высыпаниях пузырей на коже и эрозий на слизистой оболочке полости рта неустановленного происхождения применяется метод мазков-отпечатков для возможного выявления акантолитических клеток (Павлова - Тцанка), встречающихся при вульгарной пузырчатке. Цитологической особенностью истинной пузырчатки следует считать акантолитические клетки (клетки Тцан­ка), используемые в качестве диагностического теста. Акантолити­ческие клетки характерны для пузырчатки, но могут определяться и при других заболеваниях (при герпесе, ветряной оспе, буллезной разновидности болезни Дарье, хронической доброкачественной се­мейной пузырчатке и др.).

Техника выявления: кусочек стерильной ученической резинки (но можно также плотно приложить к поверхности эрозии обезжирен­ное предметное стекло) плотно прижимают к дну свежей эрозии и переносят на предметное стекло. Обычно делают несколько отпе­чатков на 3-5 стеклах. Затем их высушивают на воздухе, фиксируют и окрашивают по Романовскому-Гимзе (как обычные мазки крови). Акантолитические клетки имеют размеры меньше обычных клеток, имеют очень крупное ядро интенсивно-фиолетового или фиолето­во-синего цвета, занимающего почти всю клетку. В нем заметно два или больше светлых ядрышка. Цитоплазма клеток резко базофиль-на, вокруг ядра оно светло-голубая, а по периферии синяя или тем­но-фиолетовая («ободок концентрации»). Нередко в клетке имеется несколько ядер. Резко выражен полиморфизм клеток и ядер. Акан­толитические клетки могут быть единичными или множественны­ми. Иногда встречаются так называемые «чудовищные клетки», отличающиеся гигантскими размерами, обилием ядер и причудли­выми формами. В начале заболевания акантолитические клетки обнаруживаются не в каждом препарате или вовсе не выявляются, в разгаре болезни их много и появляются «чудовищные» клетки.

Проба Ядассона

Применение: для диагностики герпетиформного дерматита Дю­ринга и дифференциальной диагностики буллезных дерматозов.

Проба с йодистым калием (проба Ядассона) в двух модификаци­ях: накожно и внутрь. На 1 см 2 видимо здоровой кожи, лучше пред­плечья, под компресс накладывают на 24 ч мазь с 50% йодида калия. Проба считается положительной, если на месте наложения возни­кают эритема, везикулы или папулы. При отрицательной пробе че­рез 48 ч ее повторяют: теперь мазь наносится на пигментированный участок кожи на месте бывших высыпаний.

При отрицательном результате назначают внутрь 2-3 ст.л. 3-5% раствора калия йодида. Проба считается положительной при появ­лении признаков обострения заболевания.

Методика обнаружения чесоточного клеща

Применение: для диагностики чесотки.

Каплю 40% молочной кислоты наносят на чесоточный элемент (ход, пузырек и др.). Через 5 мцн разрыхленный эпидермис соскаб­ливают острой глазной ложечкой до появления капиллярного кро­вотечения, немного захватывая и прилегающую здоровую кожу. По­лученный материал переносят на предметное стекло в каплю молоч­ной кислоты, накрывают покровным стеклом и сразу же исследуют под малым увеличением микроскопа. Результат считается положи­тельным при обнаружении в препарате клеща, яиц, личинок, опус­тевших яйцевых оболочек или хотя бы одного из этих элементов.

Исследование чешуек, волос, ногтей на патогенные грибки

Применение: для диагностики дерматомикозов и дифференци­альной диагностики сходных заболеваний.

Для исследования на патогенные грибки скальпелем берут соскоб с пораженных участков кожи, преимущественно из периферической их части, где грибковых элементов больше. При дисгидротических высыпаниях забирают пинцетом или срезают кусачками покрышки пузырьков или пузырей, обрывки мацерированного эпидермиса. Во­лосы из периферической части инфильтративно-нагноительных конгломератов или фолликулярно-узловатых элементов также берут с помощью скальпеля и пинцета. Измененные участки ногтевых пла­стинок вместе с подногтевым детритом срезают кусачками.

Для экспресс-диагностики (в течение 1-30 мин) микозов ис­пользуют быстро просветляющие составы. Так, соскобы с кожи пос­ле обработки 10% раствором дисульфида натрия в этаноле в соотно­шении 3:1 можно микроскопировать материал через 1 мин, срезы ногтей - через 5-10 мин.

Проба Бальзера (йодная проба)

Применение: для диагностики разноцветного лишая и дифферен­циальной диагностики сходных заболеваний.

При смазывании пораженных участков и окружающей нормаль­ной кожи 3-5% настойкой йода или раствором анилиновых краси­телей очаги поражения окрашиваются более интенсивно. Это связа­но с большим поглощением красителя за счет разрыхления рогового слоя эпидермиса грибками.

Симптом Унны-Дарье

Применение: для диагностики мастоцитоза (пигментной крапив­ницы).

При потираний пальцем или шпателем пятен или папул масто­цитоза в течение 15-20 с они становятся отечными, возвышаются над окружающей кожей, их окраска становится более яркой. Эти яв­ления связаны с выходом гистамина из гранул тучных клеток.

Постановка аллергических кожных проб

Применение: для диагностики аллергических дерматозов.

Большинство аллергологических тестов основано на воспроизве­дении аллергической реакции у больного путем экспозиции с мини­мально необходимым для этого количеством аллергена. Наиболее часто эти реакции проводят на коже у пациента. Вначале применя­ется капельная или эпидермальная кожная проба с небольшими раз­ведениями лекарственного препарата. При отрицательной капель­ной или эпидермальной проводится скарификационная проба. При негативном результате скарификационой пробы ставятся апп­ликационная или внутрикожная пробы. Не рекомендуется делать кожные пробы одновременно с несколькими лекарственными пре­паратами. Все пробы, кроме провокационной, обязательно ставятся с контролем, которым служат растворители. Кожные пробы проти­вопоказаны в остром периоде болезни, при тяжелых сопутствующих заболеваниях внутренних органов, нервной системы, беременности, тиреотоксикозе, преклонном возрасте пациента.

• Капельная: на кожу (живота, внутренней поверхности предпле­чья, спины) наносится капля исследуемого раствора на 20 мин, мес­то пробы обводят чернилами. Результат учитывается через 20 мин, 24-72 ч.
• Аппликационная (компрессная, лоскутная): на кожу (живота, внутренней поверхности предплечья, спины) накладываются ку­сочки марли (4-6 слоев) размерами 1,5/1,5 или 2,0/2,0 см, смочен­ные испытуемым раствором, сверху покрывается компрессной бу­магой, укрепляется лейкопластырем или бинтом. Результат учиты­вается через 24-72 ч.
• Скарификационная: на предварительно обработанную спиртом кожу (живота, внутренней поверхности предплечья, спины) наносится капля испытуемого вещества, через которую стерильной иглой или скарификатором проводят царапины без появления крови. Реакция читается через 10-20 мин и 24-48 ч.
• Внутрикожная: в области кожи сгибательной поверхности предплечья строго внутрикожно туберкулиновым шприцем вводит­ ся 0,1 мл испытуемого раствора. Реакция учитывается через 20 мин и 24-48 ч.
• Провокационная: в область полости рта дается 1/4 разовой терапе­ втической дозы испытуемого лекарственного препарата, причем таб­летку или раствор нужно держать не глотая. Читается через 10-20 мин.

При начинающейся аллергической реакции (отек, зуд, жжение, по­явление сыпи) - выплюнуть препарат, прополоскать полость рта.

Учет аллергических реакций.

1.Немедленная (через 20 мин):

• отрицательная - при диаметре волдыря 6-7 мм;
• слабо положительная - при диаметре волдыря 7-10 мм;
• положительная - при диаметре волдыря свыше 10 мм.

2.Замедленная (через 24-48 ч):

• отрицательная - папула 3 мм или эритема меньше 10 мм в диаметре;
• слабо положительная - папула 3-5 мм или эритема с отеком 10-15 мм;
• положительная - папула свыше 5 мм или эритема с отеком более 15-20 мм в диаметре.

Биопсия кожи

Применение: для диагностики дерматозов.

Выбор места для биопсии имеет большое значение. Небольшой морфологический элемент можно взять целиком. Полостные эле­менты следует брать наиболее свежие, при лимфомах и гранулема-тозных изменениях берется старый элемент, все остальные биопси-руют на высоте развития. Эксцентрически растущие элементы и очаги биопсируют в краевой зоне. При наличии нескольких очагов поражения, различающихся клинически, когда постановка диагноза зависит от результата гистологического исследования, целесообраз­но произвести забор из нескольких мест. Биоптат всегда должен включать подкожно-жировую клетчатку.

Местная анестезия проводится 0,5% раствором новокаина с до­бавлением 0,1% раствора адреналина (30:1). При соблюдении пра­вил асептики и антисептики скальпелем производят глубокое иссе­чение нужного участка с захватом всех слоев кожи. Рану зашивают 1-2 швами, которые снимают через 7-10 дней.

Наиболее дешевый и долговременный способ фиксации (на ме­сяцы) взятого материала - погружение его в 10% водный раствор формалина (1 часть 40% раствора формалина и 9 частей дистиллиро­ванной воды).

Примечание: биопсия проводится с согласия больного, которое отмечается в истории болезни.

Методика дезинфекции обуви

Ватным тампоном, смоченным 25% раствором формалина (1 часть формалина и 3 части воды) или 40% раствором уксусной кислоты, протирают стельку и внутреннюю поверхность обуви. За­тем обувь помещают в полиэтиленовые мешочки на 2 ч. После про­ветривания не менее суток обувь можно надевать. Чулки, носки, бе­лье дезинфицируют кипячением в течение 10 мин.

ПСОРИАЗ. Псориатическая триада:

1. Феномен «стеаринового пятна» -обильное шелушение мелкими пла-стинками с поверхности папулы, напоминающее картину рас-тертого стеаринового пятна. Выявляется методом поскабливания.

2. Феномен «терминальной псориатической пленки» - при дальнейшем поскабливании поверхности папулы обна-жается сочная, гиперемированная поверхность.

3. Феномен «кровавой росы, или точечного кровотечения»-при еще дальнейшем поскабливании поверхности папулы появляются мелкие капельки крови в виде росы, не сливающиеся друг с дру-гом

Изоморфная реакция (феномен Кебнера) - при ме-ханическом повреждении эпидермиса, в частности, при расчесах, строго по ходу поврежденного эпидермиса появляются спустя 10-12 дней характерные для данного заболевания папулы. j

ПАРАПСОРИАЗ.

Симптом облатки- чешуйки при парапсориазе сухие, сидят плотно, нередко при осто-рожном снятии не ломаются, отделяются целиком, имея при этом как бы вид облатки.

Симптом пурпуры- при методическом поскабливании высыпаний парапсориаза на их поверхности и вблизи нее на клинически здоровой коже возникают мельчайшие точечные кровоизлияния.

ЭРИТЕМАТОЗ.

Симптом Бенье-Мещерского - признак дискоидной красной волчанки: чешуйки сидят на папулах очень плотно и удаление их болезненно.

Симптом «дамского каблука» - при удалении, чешуек на их основании нередко обнаруживаются шипики и об-нажаются воронки устьев фолликулов. Является результатом фолликулярного гиперкератоза.

КРАСНЫЙ ПЛОСКИЙ ЛЙШАЙ.

Сетка Уикхема- мелкая сетчатость или линии на поверхности папул в результа-те очагового гранулеза; легко выявляется при смазывании по-верхности этих узелков маслом или физиологическим раство-ром.

КРАПИВНИЦА.

Уртикарный дермографизм (разновидность красного дермографизма)- в центре красной полосы через 1-2 мин. появляется белый возвышающийся валик, который держится довольно продолжительное время.

Проба на чувствительность к холоду- применяется с целью диагностики холодовой крапивницы пу-тем прикладывания кусочка льда к области бедра, плеча или ягодицы. У здоровых людей на месте приложения льда возникает побледнение, а вокруг него эритема (но не волдырь), проходящая через 15-30 мин. У больных холодовой крапив-ницей образуется большой волдырь.

Симптом Унны - окрашивание в более сочный красный цвет и набухание пятен при трении (полотенцем), крике само-го ребенка, приеме горячей ванны. Положителен при пигмент-ной крапивнице (из клеток освобождается гепарин и гистамин).

ПУЗЫРЧАТКА

Симптом Асбо-Ганзена - при надавливании на не вскрывшийся пузырь пальцем можно часто тотчас же обнаружить увеличение пузыря по периферии, т. к. жидкость отслаивает прилегающие участки эпидермиса. Он положителен при вульгарной пузырчатке, буллезном пемфигоиде, болезни Риттера, синдроме Лайелла, врожденном эпидермолизе.

Симптом груши - вид пузыря, принявшего такую фор-му при вульгарной пузырчатке, напоминает собой тонкий ре-зиновый мешок, наполненный жидкостью.

Симптом Никольского - проявляется в 3 вариан-тах:

а) если потянуть за обрывок покрышки пузыря, то происходит отслойка эпидермиса в виде ленты на -видимо здоровой коже (I степень);

б) трение на вид здоровой кожи или ее поскабливанне тупым предметом между пузырями или эрозиями также до-вольно легко приводит к отторжению-- «сдвиганию» верхних слоев эпидермиса (II степень);

в) при скользящем надавливании здоровых на вид участ-ков кожи, расположенных далеко от очагов поражения, также легко обнаруживается легкая травмируемость верхних слоев эпидермиса- появляется эрозия (III степень).

ГЕРПЕТИФОРМНЫЙ ДЕРМАТОЗ ДЮРИНГА.

Проба Ядассона - появление новых патогномоничных для данно-го заболевания высыпаний (пузырей, пузырьков, пятен и т. д.) через 24-48 час при приеме внутрь 3-5% раствора калия или натрия йодида или нанесении на кожу пластыр-ным методом 50% калий-йодистой мази. Положительна проба при герпетиформном дерматозе Дюринга.

МИКОЗЫ

Йодная проба Бальцера -при смазы-вании кожи 5% спиртовым раствором йода или анилиновыми красителями пораженные участки, где роговой слой разрых-лен, окрашиваются более интенсивно, чем здоровые места, свободные от высыпаний. Положителен при разноцветном лишае.

Симптом Бенье (феномен стружки или удара ногтем) - при поскабливании пятен разноцветного лишая и парапсориатических папул в результате разрыхления рогового слоя верхние слои чешуек отслаиваются, и шелушение становится более явным.

Керион Цельса -выделение гноя из каждого фолликула в отдельности, напоминающее выделение мёда из медо-вых сот. Является симптомом инфильтративно-нагноительной трихофитии.

ТУБЕРКУЛЕЗНАЯ ВОЛЧАНКА.

Феномен яблочно-го желе -при диаскопии туберкулезного бугорка из рас-ширенных сосудов удаляется кровь; цвет бугорка из красного становится буро-желтым и напоминает яблочное желе, бугор-ки становятся полупрозрачными.

Феномен проваливания зонда -головка зонда при надавливании на очаг поражения проникает в бугорок ту-беркулезной волчанки, имеющей своеобразную мягкую, тестоватую консистенцию, обусловленную гибелью в бугорке коллагеновых и эластических волокон.

ВОЛОСЯНОЙ ЛИШАЙ ДЕВЕРЖИ.

Симптом терки - типичное ощущение при волосяном лишае, получаемое при проведении ладонью по поверхности высыпаний.

СИФИЛИС.

Герксгеймера-Яриша-Лукашевича реакция - появляется через несколько часов после начала специфической терапии сифилиса, выражается повышением температуры, ярким покраснением и отеком эффлоресценций, увеличением их размеров и числа. В основе этой реакции лежит массовый выход эндотоксина из бледной трепонсмы в результате их распада.

Симптом Ядассона -признак вторичного сифилиса: при надавливании на сифилитическую папулу тупым предме-том больной испытывает острую боль.

Диагностический прием Синельникова - при-меняется для распознавания сифилитической розеолы. В ре-зультате внутривенного введения 3-5 мл 0,5% раствора нико-тиновой кислоты неясные до того пятна сифилитической розео-лы становятся более яркими и заметными в отличие от пятен мраморной кожи.

ГОНОРЕЯ

Двухстаканная проба Томпсона - применяется для топической диагностики при уретритах: при переднем уретрите моча мутная в первой порции, при тоталь-ном (заднем) - обе порции мочи мутные.

ДИАСКОПИЯ

(витропрессия) - осуществляется путем надавливания стеклянным шпателем или часовым стеклом на пораженный участок кожи, из которого изгоняется кровь. Этот метод дает возможность отличить пятна воспалитель-ные от невоспалительных: воспалительные пятна под влия-нием давления бледнеют, а невоспалительные - почти не ме-няются в цвете. Большую диагностическую ценность диаско-пия имеет при распознавании туберкулезной волчанки (симптом «яблочного желе»).

ПОСКАБЛИВАНИЕ.

Эту специальную "методику в прак-тической дерматологии используют при диагностике пораже-ний кожи, характеризующихся наличием чешуек и шелуше-ния. Легким поскабливанием скальпелем, предметным стек-лом или ногтевой пластинкой указательного пальца опреде-ляют характер шелушения, повышенную ломкость капилля-ров сосочкового слоя дермы (точечные или разлитые кровоизлияния). Поскабливанием определяются или вызываются псориатические феномены, симптомы Бенье и Бенье-Мещерского.

ДЕРМОГРАФИЗМ.

Реакция сосудов кожи на механи-ческое раздражение, применяют для изучения состояния вегетативной нервной системы. Вызывается штриховым давле-нием шпателя небольшой силы на кожу. Свидетельствует о значительном функциональном нарушении центральной и ве-гетативной нервной системы (преобладании тонуса симпати-ческой иннервации). Дермографизм бывает красным (при крапивнице, острой экземе, псориазе- в прогрессирующей стадии), рефлекторным (при поражении периферического нерва, задних корешков спинного мозга этот рефлекс вы-падает; свидетельствует о преобладании тонуса парасимпати-ческой нервной системы), белым (при преобладании тонуса симпатической нервной системы - нейродермите, почесухе).

МЫШЕЧНО-ВОЛОСКОВЫЙ РЕФЛЕКС - "гусиная ко-жа". Определяют проведением по коже холодным предметом.

Симптом проваливания зонда (пуговчатого зонда)

Бугорки при туберкулезной волчанке, вследствие разрушения в них эластических и коллагеновых волокон, приобретают тестоватую, мягкую консистенцию. Учитывая эту особенность, А. И. Поспелов (1886) предложил симптом проваливания зонда: при легком надавливании на бугорок пуговчатым зондом на поверхности бугорка остается вдавление, которое очень медленно исчезает. Это явление можно сравнить с картиной, наблюдаемой при надавливании пальцем на дрожжевое тесто.

Если на бугорок надавить зондом несколько сильнее, то он как бы проваливается в глубь люпомы, при этом появляются легкое кровотечение и незначительная болезненность. Симптом более выражен при свежей люпоме.

Симптом “яблочного желе” .

Диагностический прием при туберкулезной волчанке. При сильном надавливании на люпому прозрачным шпателем или предметным стеклом выдавливается кровь из расширенных сосудов бугорка и появляется буровато-желтая окраска, напоминающая цвет яблочного желе. Иногда при этом можно заметить полупрозрачность бугорка.

Данный симптом может быть положительным, но менее выраженным при туберкулоидной форме кожного лейшманиоза.

18. Определение псориатических феноменов (стеариновое пятно, псориатическая пленка, кровяная роса)

Диагностическая триада при псориазе

Почти постоянный симптом при прогрессирующей и стационарной (реже) стадии псориаза. При поскабливании псориатических элементов (папулы, бляшки) шелушение увеличивается и чешуйки принимают белую окраску, напоминая каплю растертого стеарина (феномен “стеаринового пятна” ). При дальнейшем поскабливании до зернистого слоя эпидермиса чешуйки снимаются и обнажается розовая влажная пленка (феномен “терминальной” , или “псориатической”,пленки ). При продолжении поскабливания (до сосочкового слоя дермы) на поверхности пленки появляются мельчайшие капельки крови. Число их зависит от количества поврежденных при поскабливании капилляров, входящих в сосочки, - феномен “точечного кровотечения”, или“кровяной росы” .

Поскабливание производят либо предметным стеклом, либо тупой стороной скальпеля. После поскабливания ногтем необходимо тщательно обработать кожу рук во избежание заражения (псориазиформный папулезный сифилид).

19. Получение сетки уикхема при красном плоском лишае

Мелкая сетчатость на поверхности папул; симптом красного плоского лишая, особенно обычной его разновидности. Папулу или бляшку смазывают каким-либо жидким маслом (вазелиновым, подсолнечным и др.). При этом на поверхности элемента ясно видны белесовато-опалового цвета точки и пересекающиеся в виде сетки линии. Этот феномен объясняется неравномерным утолщением зернистого слоя эпидермиса (гранулезом), типичным для данного заболевания.

При остроконечной, бородавчатой, пигментной, атрофической и других формах красного плоского лишая проба менее показательна.

20. Методика взятия материала для приготовления препаратов в проведении исследования на обнаружение бледной трепонемы

Микроскопическое исследование бледной трепонемы в темном поле зрения

Материал для исследования берут с элемента, подозрительного на первичную или вторичную сифилому (эрозия, язва, эрозированная папула), либо путем пункции лимфатического узла.

Элемент очищают стерильным ватным тампоном, после чего прокаленной в пламени горелки и охлажденной петлей слегка поскабливают его поверхность до получения тканевой жидкости. Последнюю помещают на чистое, обезжиренное предметное стекло с каплей изотонического раствора натрия хлорида и накрывают нетолстым покровным стеклом.

Если получить тканевую жидкость указанным способом нельзя, то рукой в резиновой перчатке сдавливают сифилому с краев до появления тканевой жидкости на ее поверхности.

Количество тканевой жидкости и изотонического раствора натрия хлорида должно быть небольшим, так как при большой капле трепонемы будут плавать в жидкости, что затрудняет их обнаружение.

Для исследования в темном поле зрения применяют специальные приспособления к обычному микроскопу. Пройдя через эти приспособления (конденсо-ры), лучи света принимают косое направление и концентрируются под острым углом в месте исследуемой капли серрума, не попадая в объектив, чем достигается исследование в темном поле. Для данной методики можно пользоваться кружком из плотной черной бумаги (конверт от фотобумаги) диаметром 1,5 см, который накладывают на нижнюю линзу развинченного конденсора так, чтобы между краями линз и бумаги оставался свободный ободок (просвет) шириной 1,5-2 мм.

Освещение при исследовании в темном поле зрения должно быть достаточно интенсивным (электрическая лампа 100-150 Вт).

Рассматривают препарат при объективе № 40 и окуляре № 10-15. При этом на темном фоне можно увидеть большое количество светящихся движущихся точек (белковые и коллоидные частицы), а также клеточные элементы, трудно дифференцируемые, что, впрочем, не входит в задачу исследования. Бледная трепонема имеет вид светлых штопорообразных нитей, движущихся плавно либо маятникообразно. Ее можно спутать с часто встречающейся на половых органах трепонемой crassus, однако последняя толще бледной трепонемы, имеет более широкие завитки и движется быстрее.

Данный способ простой и, пожалуй, является наиболее надежным. Бледную трепонему рассматривают в живом состоянии, что позволяет дифференцировать ее и другие виды спирохет.

Применение: для диагностики люпоидного туберкулёза кожи

Симптом “яблочного желе"

При надавливании предметным стеклом на поверхность туберкулёзного бугорка происходит изменение цвета бугорка. При этом под давлением предметного стекла расширенные сосуды бугорка спадаются, и отчетливо выступает обескровленная желтовато-бурая окраска инфильтрата наподобие цвета яблочного желе.

Симптом Поспелова или «зонда»

Позволяет выявить патогномоничный диагностический признак при туберкулёзной волчанке. При легком надавливании пуговчатым зондом на поверхность бугорка он легко погружается в глубину ткани (симптом Поспелова). Для сравнения: при надавливании на здоровую кожу рядом возникающая ямка восстанавливается быстрее, чем на бугорке.

Симптом Никольского П.В. и Асбо-Ганзена

Применение: для диагностики акантолитической пузырчатки и дифференциальной диагностики буллёзных дерматозов.

1. При потягивании пинцетом за обрывок покрышки пузыря происходит отслойка верхних слоёв эпидермиса в виде постепенно суживающейся ленты на видимо здоровой коже.

2. Трение пальцем (скользящее давление) по видимо здоровой коже, как между пузырями, так и в отдалении также довольно легко вызывает отторжение (сдвигание) верхних слоёв эпидермиса.

Примечание. Этот симптом встречается и при других заболеваниях кожи, при которых имеется акантолиз (хронической доброкачественной семейной пузырчатке и т.д.), но вызывается он только в очаге поражения (краевой симптом Никольского по Н.Д. Шеклакову, 1967).

Вариантом этого симптома является описанный при истинной пузырчатке G. Asbo-Hansen феномен увеличения площади пузыря при надавливании на его центральную часть.

Исследование на клетки Тцанка

Применение: для диагностики вульгарной пузырчатки и дифференциальной диагностики буллёзных дерматозов.

При мономорфных высыпаниях пузырей на коже и эрозий на слизистой оболочке полости рта неустановленного происхождения применяется метод мазков-отпечатков для возможного выявления акантолитических клеток (Павлова-Тцанка), встречающихся при вульгарной пузырчатке. Цитологической особенностью истинной пузырчатки следует считать

акантолитические клетки (клетки Тцанка), используемые в качестве диагностического теста. Акантолитические клетки характерны для пузырчатки, но могут определяться и при других заболеваниях (при герпесе, ветряной оспе, буллезной разновидности болезни Дарье, хронической доброкачественной семейной пузырчатке и др.).

Техника выявления: кусочек стерильной ученической резинки (но можно также плотно приложить к поверхности эрозии обезжиренное предметное стекло) плотно прижимают к дну свежей эрозии и переносят на предметное стекло. Обычно делают несколько отпечатков на 3-5 стеклах. Затем их высушивают на воздухе, фиксируют и окрашивают по Романовскому-Гимзе (как обычные мазки крови). Акантолитические клетки имеют размеры меньше обычных клеток, имеют очень крупное ядро интенсивно-фиолетового или фиолетово-синего цвета, занимающего почти всю клетку. В нем заметно два или больше светлых ядрышка. Цитоплазма клеток резко базофильна, вокруг ядра она светло-голубая, а по периферии синяя или темно-фиолетовая («ободок концентрации»). Нередко в клетке имеется несколько ядер. Резко выражен полиморфизм клеток и ядер. Акантолитические клетки могут быть единичными или множественными. Иногда встречаются так называемые «чудовищные клетки», отличающиеся гигантскими размерами, обилием ядер, и причудливыми формами. В начале заболевания акантолитические клетки обнаруживаются не в каждом препарате или вовсе не выявляются, в разгаре болезни их много и появляются «чудовищные» клетки.

Проба Ядассона

Применение: для диагностики герпетиформного дерматита Дюринга и дифференциальной диагностики буллёзных дерматозов.

Проба с йодистым калием (проба Ядассона) в двух модификациях: накожно и внутрь. На 1 см 2 видимо здоровой кожи, лучше предплечья, под компресс накладывают на 24 часа мазь с 50% йодида калия. Проба считается положительной, если на месте наложения возникает эритема, везикулы или папулы. При отрицательной пробе через 48 часов ее повторяют: теперь мазь наносится на пигментированный участок кожи на месте бывших высыпаний.

При отрицательном результате назначают внутрь 2-3 ст. ложки 3-5% раствора калия йодида. Проба считается положительной при появлении признаков обострения заболевания.

Методика обнаружения чесоточного клеща

Применение: для диагностики чесотки.

Каплю 40% молочной кислоты наносят на чесоточный элемент (ход, пузырёк и т.д.). Через 5 минут разрыхленный эпидермис соскабливают острой глазной ложечкой до появления капиллярного кровотечения, немного захватывая и прилегающую здоровую кожу. Полученный материал переносят на предметное стекло в каплю молочной кислоты, накрывают покровным стеклом и сразу же исследуют под малым увеличением микроскопа. Результат считается положительным при обнаружении в препарате клеща,

яиц, личинок, опустевших яйцевых оболочек или хотя бы одного из этих элементов.

Исследование чешуек, волос, ногтей на патогенные грибки

Применение: для диагностики дерматомикозов и дифференциальной диагностики сходных заболеваний.

Для исследования на патогенные грибки скальпелем берут соскоб с пораженных участков кожи, преимущественно из периферической их части, где грибковых элементов больше. При дисгидротических высыпаниях забирают пинцетом или срезают кусачками покрышки пузырьков или пузырей, обрывки мацерированного эпидермиса. Волосы из периферической части инфильтративно-нагноительных конгломератов или фолликулярно-узловатых элементов также берут с помощью скальпеля и пинцета. Измененные участки ногтевых пластинок вместе с подногтевым детритом срезают кусачками.

Для экспресс-диагностики (в течение 1-30 минут) микозов используют быстро просветляющие составы. Так, соскобы с кожи, после обработки 10% раствором дисульфида натрия в этаноле в соотношении 3:1 можно микроскопировать материал через 1 минуту, срезы ногтей - через 5 - 10 минут.

Проба Бальцера (йодная проба)

Применение: для диагностики разноцветного лишая и дифференциальной диагностики сходных заболеваний.

При смазывании пораженных участков и окружающей нормальной кожи 3-5% раствором йода или раствором анилиновых красителей, очаги поражения окрашиваются более интенсивно. Это связано с большим поглощением красителя за счет разрыхления рогового слоя эпидермиса грибками.

Прописи наиболее часто встречающихся лекарственных форм в дерматологии

Прописи дерматологических присыпок:

Прописи растворов, используемых для примочек:

Спиртовые растворы:

Прописи взбалтываемых смесей:

Прописи аэрозолей:

Прописи паст:

Цинковая паста Rp: Zinci oxydi Talci _ seu Amyli tritici aa 10,0 Vaselini 20,0 M.f. pasta. D.S. Наружное. Наносить тонким слоем два раза в день.	Нафталановая паста Rp: Naphtha-Naphthalani Zinci oxydi Talci _ Vaselini aa 10,0 M.f. pasta. D.S. Наружное. Наносить тонким слоем два раза в день.
Rp: Acidi salicylici 1,0 Zinci oxydi _ Amyli tritici aa 12,5 Vaselini ad 50,0 M.f. pasta. D.S. Наружное. (паста Лассара)	Rp: Novocaini Anaesthesini _ Dimedroli aa 0,7 Pastae Zinci 30,0 M.f. pasta. D.S. Наружное. Наносить тонким слоем два раза в день.
Rp: Papaverini cetateoride 1,0 Pastae Zinci ad 50,0 M.f. pasta. D.S. Наружное. Наносить тонким слоем два раза в день.	Rp: Sol. Tocopheroli cetate. Ol. 5% 1,0 Pastae Zinci ad 50,0 M.f. pasta D.S. Наружное. Наносить тонким слоем два раза в день.
Rp: Zinci oxydi _ Talci aa 7,5 Lanolini _ Vaselini aa ad 40,0 M.f. pasta. D.S. Наружное. Мягкая цинковая паста	Rp: Zinci oxydi _ Talci aa 12,5 Lanolini _ Vaselini aa ad 40,0 M.f. pasta. D.S. Наружное (Густая цинковая паста)
Rp: Ol. Rusci 1,0-1,5 Naphtha-Naphthalani 5,0 Tincturae Vallerianae _ Tincturae Convalaria Najlis aa 7,5 Pastae Zinci ad 50,0 M.f. pasta. D.S. Наружное. Наносить тонким слоем 2 раза в день.	Rp: Naphtha-Naphthalani 5,0 Ichthyoli 10,0 Pastae Zinci ad 50,0 M.f. pasta. D.S. Наружное. Наносить тонким слоем 2 р. в день.
Rp: Liq. ACD 3 фp. 2,5-5,0 Pastae Zinci ad 50,0 M.f. pasta. D.S. Наружное. Наносить тонким слоем 2 раза в день.

Прописи мазей:

Rp: Ung. Ung. Heparini 25,0 DS. Наружное. Мазь втирать 2-3 раза в день.	Rp: Ung. Linaetholi 5% 100,0 D.S. Наружное. Мазь втирать 1 раз в день.
Rp: Ung. Ichthyoli 10-20% 25,0 D.S. Наружное. Мазь	Rp: Ung. Acidi borici 25,0 D.S. Наружное. Мазь
Rp: Ung.Acidi salicylici 2-3% 25,0 D.S. Наружное. Мазь втирать 1 раз в день.	Rp: Papaverini hydrochl. 1,0 Ung. Solidoli 50,0 M.D.S. Наружное.

Rp: Sulfuri depurati 3,5-5,0 Ac. borici Zinci oxydi _ Magnesii oxydi aa 5,0 Glycerini 10,0 Axungiae porcinae depur. ad100,0 M.D.S. Наружное.	Rp: Ol. Rusci 1,0-1,5 Naphtha-Naphthalani 10,0-15,0 Tincturae Vallerianae _ Tincturae Convalaria Majalis aa 10,0 Lanolini _ Vaselini aa 100,0 M.D.S. Наружное.
Rp: Sulfuri dep. 3,0 Ichthyoli 10,0 Unq. Solidoli ad 100,0 M.D.S. Наружное.	Rp: Liq. Burowi 12,0 Lanolini anhydrici Zinci oxydi _ Talcii aa 20,0 Ac. borici 1,0 Axungiae porcinae depur. ad 100,0 M.D.S. Наружное

Прописи кремов:

Противогрибковые мази:

Rp. Ung. Lamisil 1 уп. D.S. Наружное

Rp. Ung. Clotrimazoli 1 уп. D.S. Наружное

Rp. Ung. Fungoterbini 1 уп. D.S. Наружное

Кортикостероидные мази:

Основная литература:

1.Кожные и венерические болезни (под ред. О.Л.Иванова)., М.,-«Шико»,-2002.- 476 с.

2.Кожные и венерические болезни (под ред. Ю.К.Скрипкина)., М.,-«Медицина».- 1995., 2000.

3.Атлас «Кожные и венерические болезни» под ред. В.В.Владимирова.- М..1986.

Дополнительная литература:

Дерматология в интернете: www. drskin.pccenter.ru/resource.htm

Дерматология на терминале здоровья: mednet.narod.ru/derm.htm

Дерматология, венерология на List.ru (www.list.ru/catalog/11618.sort3.html)